ALIMENTACIN INFANTIL: CONTENIDO EN ALUMINIO DE LA LECHE HUMANA, DE LAS LECHES DE FRMULA Y DE LA LECHE DE VACA Y ESTUDIO DE ALGUNAS DE LAS CAUSAS

INDESEABLES Y EVITABLES QUE PROVOCAN SU INCREMENTO DURANTE LA MANIPULACIN

Fraga J. M., Fernndez- Lorenzo J. R., Cocho J. A., Martnez-Soto M. I. y Couce M. L. Servicio de Neonatologa, Departamento de Pediatra, Hospital Clnico Universitario, SERGAS, Facultad de Medicina, Universidad de Santiago de Compostela

Introduccin El aluminio (AL) es un metal capaz de interferir con una gran variedad de procesos celulares y metablicos del sistema nervioso y de otros tejidos del organismo humano Los recin nacidos y lactantes pueden ser especialmente susceptibles debido sobre todo a la inmadurez de su funcin renal que dificulta la excrecin de ste. Durante mucho tiempo el aluminio no fue considerado como txico. Los primeros datos del carcter patognico del aluminio fueron comunicados por Mc Laughlin (1) que en 1962, hall una asociacin entre exposicin crnica al aluminio y encefalopatia. En 1969 se describieron fracturas osteomalcicas incapacitantes en pacientes hemodialiazados (2). Posteriormente se han publicado mas estudios sobre la toxicidad por este elemento, especialmente en pacientes con insuficiencia renal sometidos a dilisis, o que reciban fijadores de fosfato con alto contenido en aluminio, los cuales presentaban graves trastornos neurolgicos, osteomalacia, afectacin cardiaca, anemia, inmunodepresion adems de otros efectos txicos tisulares. En los aos 77 y 81 se comunicaron los primeros pacientes peditricos con enfermedad renal congnita que tratados con hiperfosforemiantes de alto contenido en aluminio cursaron con graves trastornos neurolgicos y osteomalacia. Posteriormente Sedman (3) observa concentraciones elevadas de aluminio en sangre, orina y hueso en recin nacidos pretrmino que haban recibido alimentacin parenteral y concluye que el aluminio puede ser uno de los factores causales de la osteopenia del prematuro. La gravedad y el alcance de la intoxicacin por aluminio adquiere mayor relieve con los estudios de Freundlich en el ao 1985 al considerar al aluminio presente en las leches artificiales, como el txico causante de las complicaciones presentes en dos neonatos con insuficiencia renal. Otros investigadores sin embargo no han encontrado signos evidentes de acumulacin a partir de la leche artificial para lactantes. En 1990 la FDA recomend para todas las marcas de soluciones parenterales que las concentraciones de aluminio no deberan exceder de 25 g/l (4). En 1991 Tsou y Colsy encontraron niveles de aluminio plasmtico elevados, en nios que recibieron anticidos (5). Los fabricantes de leches de frmulas infantiles y los vendedores de las leches de vaca comercializadas no estn obligados a indicar el contenido de aluminio de sus productos. En la literatura hay algunos datos sobre la concentracin de aluminio en la leche humana y de leches de artificiales, que reflejan una gran variabilidad. El Comit de Nutricin de la AAP

indico recientemente que hay que realizar esfuerzos continuados para reducir el contenido de aluminio de todas las leches artificiales utilizadas en los lactantes (6). Por ello y dada la transcendencia que puede representar, llevamos a cabo la determinacin del contenido de aluminio en los principales tipos de leche que se emplean en Espaa para la alimentacin de los recin nacidos y lactantes as como estudiamos de que forma influye la manipulacin de estos alimentos en la concentracin final y en la ingesta.

Material y mtodo Se analizaron las concentraciones de aluminio en un total de 189 muestras de leche, de las cuales 45 corresponden a leche materna, 80 a leche de vaca comercial y 64 a leches de frmulas infantiles. Dentro de cada grupo, se han valorado los niveles de aluminio en funcin de los das de lactancia materna, de los procesos de manufacturacin, del tipo de esterilizacin empleado, del tipo de envasado, de las diferentes marcas comerciales y de alguno de sus componentes. Con el fin de valorar la influencia de los procesos manipulativos empleados en la reconstitucin de la leche en polvo sobre las concentraciones de aluminio en el producto final que va a recibir el lactante se ha estudiado el contenido de aluminio en los biberones preparados segn diversa procedencia (reconstituidos en el laboratorio con agua libre de aluminio, procedentes de la preparacin en la biberoneria del hospital, o en los preparados comerciales). Tambin se ha valorado la influencia del agua utilizada en la preparacin del bibern en las concentraciones totales de aluminio de la leche reconstituida. Las muestras se tomaron directamente del pecho de la madre y de los envases comerciales y se mantuvieron a 4C hasta que fueron analizadas. Para su recogida se emplearon tubos y jeringas de plstico (polietileno o polipropileno), as como agujas de acero inoxidable. Las pipetas y contenedores usados para preparar reactivos y almacenar las muestras se lavaron previamente con cido ntrico al 10% durante al menos 48 horas. El material plstico se mantuvo tapado en todo momento, antes y despus de la recogida de muestras. Las mediciones de aluminio fueron hechas por espectrometria de absorcin atmica con atomizacin electrotrmica en cmara de grafito (mod- 1100b ,Perkin-Elmer, Noorwalk, CT, USA) usando tubos de grafito piroliticos y una plataforma de LVov. La preparacin de las muestras y los anlisis fueron llevados a cabo en condiciones ambientales y de limpieza controladas. Las muestras para su medicin se diluyeron con un modificador de matriz que contena cido ntrico al 0,2 % y Triton X.-100 como surfactante. La dilucin empleada

dependi de la concentracin de aluminio presente en la muestra, buscando el tramo ptimo en el calibrado. Para el control de calidad interno se emplearon materiales de referencia con aluminio valorado suministrados por el NIST y la IAEA. El laboratorio participa en un programa de control de calidad analtica para la determinacin de aluminio (el Worldwide Interlaboratory Quality control for aluminium de la Societe Francaise de Biologie Clinique). El tratamiento estadstico de los datos obtenidos se realizo utilizando el test de Wilcoxon y corregido por un test de Bonferroni en aquellas situaciones en que la muestra no cumpla criterios de normalidad. En otras situaciones se empleo el test de Student y el de Pearson. Resultados Leche humana Se analizaron 45 muestras de leche materna de las cuales 14 correspondan a calostro, 22 a leche intermedia (7 a 10 das postparto) y 9 a leche madura (mas de 10 das postparto). Los resultados se muestran en la tabla 1. La concentracin media de aluminio en la leche materna fue de 23,95 9,6 g/l siendo los valores extremos 7 y 42 g/l. Aunque valoramos la posible existencia de variaciones en la concentracin de aluminio en funcin del grado de maduracin de la leche, no encontramos diferencias significativas.

Tabla 1: Contenido de aluminio (g/l) en leche humana, .segn maduracin N 14 22 9 45 Media 25,7 23,3 21,6 23,9 Mediana 27,5 21,0 25,0 25,0 D.E. 11,0 9,3 6,9 9,6 rango 7 - 42 10 -37 11 - 28 7 - 42

Calostro Intermedia Madura Total

Leches de formulas infantiles En las 64 muestras analizadas de leches de frmula comercializadas se obtuvo una concentracin media de aluminio de 225,85 216,17 g/l con un rango entre 8 y 1149 g/l. (tabla n 2). No se encontraron diferencias significativas en el contenido de aluminio entre las leches de inicio ( n: 47; valor medio: 218,6 191,4 ) y el de las de continuacin ( n: 17; valor medio 245,8 280,9 ). Tabla 2: Contenido de Al (g/l) en leches de formula: de inicio y de continuacin. N 47 17 Media 218,6 245,8 Mediana 160 130 D. estand. 191,4 280,9 rango 8 -1149 18 -1129

Inicio Continuacin

Estudiamos separadamente las leches adaptadas en funcin de las diferentes marcas comerciales. Las muestras de leches procedan de 8 casas comerciales, en dos de los fabricantes los niveles medios fueron inferiores a 100 g/l , 4 presentaban valores entre 100200 g/l y en dos el contenido de aluminio fue superior a 300 g/l (tabla 3) Tabla 3: Contenido de Al (g/l) en leches de formula, segn marca comercial. marca Marca 1 Marca 2 Marca 3 Marca 4 Marca 5 Marca 6 Marca 7 Marca 8 n 5 15 9 3 5 9 5 13 Media 71,8 84,1 131,4 189,6 159,6 179,1 301,6 551,0 Mediana 68 97 127 218 169 182 308 494 D. estand. 54,3 51,2 52,9 72,7 62,4 62,0 46,9 269,6 Rango 19 - 152 8 - 160 66 - 259 107 - 244 72 - 243 109 - 281 247 - 370 302 -1149

Se ha investigado si el contenido de aluminio se modificaba segn el procedimiento de reconstitucin de la leche (leche en polvo preparada en el laboratorio tras pesado analtico y disolucin con agua libre de aluminio, bibern reconstituido por mtodos convencionales en la unidad de biberoneria, biberones comerciales). Los resultados se muestran en el grafico1. Existen diferencias significativas entre las concentraciones de aluminio de la leche en polvo y las de los biberones comerciales) y reconstituidos, p< 0.001. La diferencia existente entre los niveles de aluminio en los biberones comerciales y los reconstituidos no es significativa.

Grfico 1: Contenido de aluminio (g/L) en leche de frmula segn preparacin.

500 400 300 200 100 0

MEDIA Serie 2 Leche en polvo 225,8 216,1 Bibern comercial 367,1 241,9 Bibern reconstituido 418,2 564,2

Con el fin de valorar la posible influencia del contenido de aluminio del agua utilizada en la preparacin del bibern sobre la concentracin final de este elemento en el bibern reconstituido, se determinaron simultneamente, a lo largo de una semana, los niveles de aluminio del agua utilizada en la preparacin del mismo y los niveles finales en el bibern preparado con la leche en polvo de dos marcas comerciales. Los resultados se muestran en el grfico 2, donde se observa una fluctuacin en la concentracin de aluminio en el producto final (biberones reconstituidos) a medida que varan las concentraciones del mismo en el agua empleada en su preparacin.

Grfico 2: Variaciones en el contenido de Al en el agua de la trada y en biberones preparados con ella.

600 500 400 300 200 100

BIBERONES

AGUA

0 1 2 3
Biberon 1

4
Biberon 2

5
Agua

6
DIAS

Leches de vaca comercializada En las 80 muestras analizadas de este tipo de leche, la concentracin media de aluminio fue de 70,05 g/l 39. De stas, 53 corresponden a leche de vaca entera, 10 a leche semidesnatada, 15 a leche desnatada y 2 reconstituidas con grasa vegetal. La tabla 4 representa las concentraciones de aluminio encontradas en cada tipo de leche. Tabla 4: Contenido de aluminio (g/l) en distintos tipos de leche de vaca. Tipo Entera Semidesnatada Desnatada Grasa vegetal total N 53 10 15 2 80 Media 69,0 58,7 64,8 152,5 70,0 Mediana 57,0 62,5 64,0 152,5 61,5 D. estand. 38,8 34,6 30,7 68,5 39,0 rango 20 - 204 10 - 126 17 - 149 104 - 201 17 - 204

No encontramos diferencias significativas entre lo s distintos tipo de leche. No obstante el valor medio de las dos determinaciones realizadas de la leche reconstituida con grasa vegetal (152,5 g/l) es claramente superior al valor medio de los otros tipo de leche. Estudiamos la posible influencia del tipo de envase en el contenido de aluminio. El valor mas alto correspondi a las leches envasadas en tetrabrik las cuales presentan una concentracin media de aluminio de 74,74 g/l 42,9, seguidas por el valor de 75,52 /l 24,6 para las presentadas en bols a de plstico y de 42,6 g/l 7,4 para las contenidas en botella plstica.

No se encontraron diferencias significativas entre los tres grupos. Al comparar los resultados en funcin del mtodo de esterilizacin utilizado, uperizacin o pasteurizacin, haya mos diferencias significativas en el contenido de aluminio: 73,50 vs 49,86 respectivamente, p < 0,01 (grfico 3). Grfico 3: Contenido de Al (g/l) en leche de vaca segn el tipo de esterilizacin. p < 0,01

80 60 40 20 0 UHT
Media D. estandar 73,5 41,7

PASTEURIZADA
49,8 17,4

Las concentraciones de aluminio en todas las leches artificiales son mucho mas elevadas que las de la leche humana, siendo las frmulas adaptadas infantiles las que presentan un nivel superior. Los niveles medios de aluminio hallados fueron de 70,05 g/l en la leche de vaca comercializada; 23,95 en la leche humana; 225,85 en la leche adaptada, siendo estas diferencias significativas entre los tres grupos (p < 0.001). Grfico 4: Niveles de aluminio en los distintos tipos de leche.
p< 0,001 p< 0,001

Al g/L

250 200 150 100 50 0 Adaptada

Media D. Estandar 225,8 216,1

p< 0,001

Materna
23,9 11

Vaca
70 39

Discusin La leche humana es la que contiene niveles mas bajos de aluminio (23,95 9,6 g/l ), al igual que en otros estudios publicados en los ltimos aos, que refieren un contenido medio de aluminio entre 4-65 g/l (6 ). Coni y cols (7) encontraron una media de aluminio 167 g/l. En nuestro pas, Ballabriga y cols (8) hallaron valores mas bajos que los nuestros [6,5 5 g/l (0,9-19,8)]. Como ocurre con otros elementos traza, cabria esperar una disminucin en las concentracin de aluminio a medida que avanza el proceso de maduracin de la leche materna; no encontramos una diferencia significativa entre el contenido de aluminio del calostro (25,7 g/l), la leche de transicin (23,3 g/l) y la leche madura (21,6 g/l). En 1983, Feeley y cols (9) describieron niveles de aluminio mas elevados en la leche materna de inicio y transicin que en la leche madura, sin embargo Tanaka y cols no hallaron, como nosotros, estas diferencias en anlisis realizados una semana y un mes postparto (10). El contenido medio de aluminio en la leche de vaca comercializada, ( 70,05 39 g/l) es entre 2 y 4 veces superior al hallado en la leche materna, siendo aun mayor si el mtodo de esterilizacin empleado ha sido la uperizacin. En las muestras de leche pasteurizada encontramos unos valores medios de aluminio ( 49,8 17,4 g/l ) concordantes con los resultados por otros autores como Moreno ( 40 g/l) (8) y entre los 27 g/l de las estudiadas por Koo (11) y 95 g/l de Weintraub (12). Estas diferencias segn el tipo de proceso de esterilizacin son debidas al uso de polifosfatos como estabilizantes (12). En relacin al tipo de envase en que se presentan los distintos tipos de leche de vaca comercializada no encontramos diferencias significativas. En investigaciones previas hemos corroborado el hallazgo de otros autores de que los niveles de aluminio en la albmina y en otros productos se elevaban por los envasados en botellas de cristal. La concentracin de aluminio en la leche de vaca no guarda relacin con su contenido en grasa, aunque aumentan sus niveles si sta es reconstituida con grasa vegetal, posiblemente por las altas concentraciones de aluminio de algunas grasas vegetales. Las frmulas infantiles son las que presentan concentraciones de aluminio mas elevadas, siendo su contenido medio 8-10 veces superior al de la leche materna y 3 veces superior al de la leche de vaca. Una ingesta lctea de 200 ml/kg/dia supone un aporte diario de 0,45 mgr/kg/dia de Al, lo cual aunque es claramente inferior a la provisional ingesta mxima

diaria tolerable de 1 mgr/kg/dia. recomendada por la Food and Agriculture Organization de la ONU y la OMS podra ser considerada valorable como factor de riesgo dada la edad en que se produce y la persistencia de la ingesta, especialmente en situaciones de riesgo ambiental o gentico. Nuestros datos coinciden con los descritos por la mayora de los autores. (7-17).No obstante los de las leches de formula n 7 y 8 de la tabla 3 presentan valores especialmente altos. Estos valores no variaron desde la preparacin del polvo hasta su presentacin definitiva en el envase comercial, lo que indica que la contaminacin era previa al resultado final. La utilizacin de materias primas con diferentes grados de contaminacin son las responsables de las elevadas concentraciones de aluminio halladas en estas leches de frmula. ( tabla 3). En una de estas leches de frmula con valores elevados de aluminio, se estudio el contenido de ste en las materias primas utilizadas en su composicin; se modificaron sus componentes y se consigui disminuir en un 72 % el contenido final de aluminio, pasando el producto comercial final de un valor medio de 600 mg/l a uno de 168. Los biberones preparados por mtodo convencionales y los biberones comerciales presentan concentraciones aluminio superiores a los de la leche en polvo. El elevado contenido de aluminio del agua es el responsable de estas diferencias, como se demostr al realizar un estudio simultneo de las concentraciones de aluminio en agua y en biberones preparados (grfico 2).Estos datos confirman los hallazgos de Semmekrot y cols (14), quienes describen concentraciones de aluminio entre 3 y 100 veces superiores en los biberones preparados por mtodos convencionales, respecto a los preparados con agua libre de aluminio. Consideramos que la industria alimentaria de productos lcteos infantiles debe intentar reducir las concentraciones de aluminio en sus productos, a la vez que debera indicarse su contenido en el envase ante el riesgo de toxicidad que puede suponer, especialmente en los lactantes con insuficiencia renal u otros problemas que favorezcan el acmulo de este elemento traza, la exposicin permanente de este producto potencialmente txico ( 18-20) y del que no se conocen, hasta el momento, funciones fisiolgicas.

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