Código: F-IN-SST-001

Formato Investigación de
CORPLIGUES Accidentes Versión: 001
Reviso: Aprobó:
Realizo: Wilson Buitrago Claudia Martha Olarte
Rueda Fecha: 5 Mayo del 2018

FORMATO DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE TRABAJO

ACCIDENTE: LEVE GRAVE MORTAL

INCIDENTE

Fecha de la investigación: ______________________________________________________

INFORMACION DE LA EMPRESA

Nombre de la razón social

NIT de la empresa
Actividad económica
Clase de Riesgo
Nombre de la ARL con la que cuenta la empres
Representante Legal
Responsable del SST
Dirección de la empresa
Teléfono
Municipio
Departamento

DATOS DEL TRABAJADOR INVOLUCRADO

Apellidos y Nombres
Documento de Identidad
Tipo de documento
Fecha de Vinculación a la empresa
Fecha de nacimiento
Sexo
Cargo
Fecha de ingreso
Afiliación a EPS
Afiliación al Fondo de pensiones
Oficio que desempeñaba en el momento del
Accidente
Tiempo de Experiencia en el oficio
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INFORMACION SOBRE EL EVENTO

Fecha de Ocurrencia del Evento

Hora de Ocurrencia del Evento
Empresa dnde ocurrio el evento
Fecha de la muerte del trabajador
Direccion donde ocurrio el evento ( Incluye
Municipio y Departamento)
Zona ( Rural y Urbana )
El oficio que ejecutaba era propio del oficio
Hora de inicio de la jornada laboral
Se informe oportunamente el Accidente de
trabajo
Tiempo que tardo en recibir atención medica
desde el momento del Accidente
IPS donde recibió la atención
Parte del cuerpo afectada
Tipo de lesión sufrida
Factor de Origino el evento
Total días de incapacidad hasta la fecha de la
investigación
Continua incapacitado SI O NO
Han ocurrido evento simulares si o no en caso
de que sea afirmativo amplair el detalle del
mismo
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Descripción detallada del lugar del evento :

Como ocurrio el evento

Datos complementarios :

PERSONAS QUE PRESENCIARON EL INCIDENTE / ACCIDENTE DE TRABAJO

Nombre y apellidos Cargo C.C

Anexar versiones de los testigos ( Incluir los nombres completos cargos números de cedulas y
teléfonos si es posible )
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ENTORNO DEL TRABAJO

Factores de riesgo presentes en la estación de trabajo

Tipo Fuente Existe Control

CONCLUSIONES

ACTOS INSEGUROS

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

CONDICIONES INSEGURAS

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

CAUSAS BASICAS QUE DIERON ORIGEN AL ACCIDENTE

FACTORES PERSONALES

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

FACTORES DEL TRABAJO

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
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MEDIDAS DE INTERVENCION NECESARIAS

RECOMENDACIONES F M T RESPONSABLE FECHA PARA LA

IMPLEMENTACION

EQUIPO INVESTIGADOR PARA EL EJERCICIO

Nombre______________________________

Cargo: _______________________________

Firma: ________________________________

Nombre: _______________________________________

Cargo: _________________________________________

Firma: ___________________________________________