Examen Práctico de Ginecología y Obstetricia I

4to año

Historia Clínica de Gineco-Obtetricia

Motivo de Consulta: Dolor en la espalda y fiebre.

HEA: Paciente femenina de 28 años de edad, natural y procedente de la comunidad, con

antecedentes de salud anterior, antecedentes obstétricos de: Gesta 2, Parto 1, Aborto 0,
actualmente cursando su segunda gesta de 26 semanas de gestación. Acude a consulta el
día de hoy refiriendo que hace aproximadamente 3 días viene presentando dolor en la
parte baja de la espalda, de inicio brusco, intenso, constante y que no se alivia con la
ingesta de medicamentos, acompañado de fiebre de 38.5°C con escalofríos, además la
paciente refiere que le arde al orinar y el aspecto de la misma es oscuro y maloliente. Por
todo esto se decide su ingreso para mejor estudio y tratamiento.

APP: No refiere.

APF: Madre (V) no refiere.

Padre (V) Hipertenso.

Hábitos Tóxicos: Café (si), alcohol (no), Tabaco (no).

TOTA: no refiere.

Antecedentes Ginecológicos:

Menarquia: 14 años.

FIUM: 30/05/2021

Inicio de actividad sexual: 17 años.

ITS: No refiere.

Antecedentes Obstétricos:

Gestas: 2

Partos: 1 eutócico simple hace dos años.

Abortos: 0.

Atención Prenatal:
N° de consultas: 2 consultas.

Examen Físico

Piel y mucosas: Normocoloreadas y Húmedas.

TCS: No infiltrado por edema.

Aparato Respiratório: Tórax simétrico normoexpansible, no se ausculta estertores,

FR(16x min) SpO2: 98%

Aparato CV: Ruidos Cardiacos rítmicos y audibles, no soplos ni galopes FC:

120lat/min, TA: 125/85mmHG.

Genitourinario: De aspecto y configuración Normal de acuerdo a sexo y edad

gestacional. Puño percusión positiva para ambas fosas lumbares.

SNC: Paciente orientada en tiempo espacio y persona, vigil, que responde al

interrogatorio con un lenguaje claro y coherente.

Talla: 155 cm

Peso Habitual: 50kg( Saludable según IMC)

Peso actual: 60 Kg

Peso ideal para EG: 60kg

IMC actual: 25

Temp: 36.9°c

TAM: 98

Discusión Diagnostica:

Datos Positivos al interrogatorio: Dolor en la parte baja de la espalda, fiebre con

escalofríos, orina oscura y maloliente.

Datos Positivos al examen físico: Puño percusión positiva para ambas fosas
iliacas..

Resumen sindromico: Síndrome disúrico con infección urinaria, síndrome febril,

síndrome tumoral Obstétrico.

Diagnostico Diferencial:
1-Bacteriuria asintomática: Bacteriuria significativa en ausencia d síntomas
específicos de infección urinaria aguda. Se descarta.

2- Cistitis: Síndrome caracterizado por disuria, polaquiuria, urgencia miccional y

molestia suprapúbica. Se descarta.

3- Pielonefritis Aguda: Infección de la vía excretora alta y del parénquima renal de

uno o ambos riñones, que suele presentarse en el último trimestre y es casi
siempre secundaria a una BA no diagnosticada o no tratada.

Diagnostico definitivo: Pielonefritis Aguda.

Examenes complementarios:

HC(Leucocitosis a predominio de neutrofilos), PCR cuantitativa, hemocultivo,

uroanalisis, urocultivo, urea, creatinina( ADEMAS DE LOS EXAMENES NORMALES
DE LA EMBARAZADA), ecografía renal.

Tratamiento:

Toda paciente embarazada con ITU alto se debe Hospitalizar.

1ra opcion.Ceftriaxona: 1-2g O/D x 14dias V.E.V

2da opcion si alergia a betalactamicos: Gentamicina 3mg/kg/d x 14 dias V.E.V

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