FORMATO REGISTRO DE

REPORTE DE ACTOS Y O CONDICIONES SUBESTANDARES

AV. SAN LUIS # 3045 - SAN BORJA
PROYECTO :
“AMPLIACION DE PLANTA DE TRATAMIENTO DE AGUAS RESIDUALES – SANTIAGO DE CAO”

Proyecto / Instalación: Fecha:

Lugar: Hora:

Acto Sub-estándar Condición Sub-estándar

Descripción de la Potencial No Conformidad, Acto y/o Condición sub-estándar Parte del Cuerpo que podría se afectada

Cabeza
Oídos
Ojos y Cara
Tronco
Brazos
Mano
Evidencia Fotográfica Piernas
Pies
Sist. Respiratorio

Afectación o potencial afectación al Medio Ambiente

Afectación al agua
Afectación del suelo
Afectación del aire
Afectación a la flora
Afectación a la Fauna
Afectación al paisaje
Agotamiento de recurso
Acción Inmediata (Corrección / Acción de Mitigación) Pérdida y/o cambio de uso de suelo

Nota: Marcar la sección que se vería afectada con una "X"

Nombres y Apellidos del Observador:

Evidencia Fotográfica Firma del OBSERVADOR:

Nombres y Apellidos del OBSERVADO:

Alto Medio Bajo

Potencial de daño

1
 REPORTE DE ACTOS Y CONDICIONES SUB ESTÁNDAR

Código Condiciones Sub Estándar:

C1 Falta o deficiente colocación de dispositivos de seguridad (guardas u otros)
C2 Herramienta / equipos / materiales defectuosos.
C3 Diseño inadecuado del equipo o del trabajo.
C4 Falta o deficiente Iluminación en la zona de trabajo.
C5 Instalaciones eléctricas defectuosas.
C6 Falta de orden, limpieza o almacenamiento inadecuado.
C7 Falta o deficiente señalización en la zona de trabajo
C8 Materiales inflamables cerca de trabajos en caliente.
C9 No se cuenta con áreas para la segregación de residuos
C10 Mantenimiento inadecuado de equipos o herramientas
C11 Deficiente estados de los sistema de cierre (Cerraduras, pestillos, candados, otros).
C12 Escaleras, andamios, plataformas en mal estado.
C13 Superficies de trabajo en mal estado o resbalosas
C14 Vía de circulación en mal estado u obstruidas
C15 Condiciones climáticas adversas (tormenta eléctrica, granizada, etc.)
C16 No cuenta con el área de contención respectiva
C17 Presencia de agentes nocivos en la atmósfera
C18 Vehículo no autorizado o no correctamente equipado para el Traslado de Materiales Peligrosos
C19 Instalaciones defectuosas o sub estándares
C20 Comunicación limitada.
C21 Fallas en la señal de internet, limitada capacidad ancho de banda.
C22 Fallas en los sistemas de CCTV
C23 Otros
Código Acto Sub Estándar
A1 No cumplir con los procedimientos de trabajo establecidos.
A2 Uso incorrecto de EPP.
A3 Interferir o retirar dispositivos de Seguridad o de control Ambiental
A4 Realizar trabajos sin autorización o con autorización parcial
A5 Emplear equipos o herramientas defectuosas o en forma peligrosa.
A6 Trabajar sobre equipos en movimiento o riesgosos
A7 Mal uso de herramienta o equipo
A8 Operar o conducir a velocidad inadecuada o distraído
A9 Adoptar posiciones o posturas peligrosas
A 10 Falta de atención en la tarea
A 11 Distraer, molestar, insultar, reñir, sorprender a otros colaboradores
A 12 No asegurar las herramientas o materiales en trabajos en altura.
A 13 No respetar el área de seguridad en las maniobras.
A 14 Realizar trabajos sin bloquear energías al intervenir maquinas o equipos.
A 15 Ingresar a áreas restringidas sin autorización.
A 16 No utilizar equipos de contención de derrames
A 17 No realizar la segregación adecuada de los residuos
A 18 Manipulación o traslado inadecuado de materiales peligrosos
A 19 Dejar material, equipos, otros, abandonados/expuestos.
A 20 Dejar puertas y ventanas abiertas al término de sus labores.
A 21 RE
A 22 No realizar el Check list de Pre Uso
A 23 Fumar en zonas no autorizadas o cerca combustibles
A 24 Levantar objetos de forma inadecuada
A 25 Realizar trabajos sin estar capacitado.
A 26 Trabajar bajo influencia de alcohol y/o drogas
A 27 Realizar trabajos de alto riesgo (altura, caliente, etc.) sin autorización.
A28 No reportar presencia de personas y vehículos sospechosos
A29 No comunicar el ingreso de laptos, celulares, otros
A30 No realizar la revisión de maletines, mochilas u otros
A31 No emplear el Garrett en la revisión de personas
A 32 Otros