Se deja expresa constancia que el uso del formato de “Permiso de Trabajo en Altura” de Minera Las Bambas S.A.

por parte de la empresa contratista, es autorizado por Minera Las Bambas S.A. como una exigencia establecida en el Artículo 27° del Decreto Supremo 024-2016-EM -
Reglamento de Seguridad y Salud Ocupacional en Minería, quien en su calidad de Titular Minero es responsable de garantizar la seguridad y salud de todos los trabajadores dentro de la operación minera, lo que de ninguna forma implica una desnaturalización de la relación contractual
PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA PERMISO NO

 Lugar de trabajo.
UBICACIÓN  Área específica.
 Punto de referencia, el cual define puntualmente la ubicación. (Si es aplicable).
ALCANCE DEL TRABAJO  Título de la actividad.
 Equipos a ser utilizados – Número de identificación, etc.
 Código de la orden de trabajo.
 Contexto: Breve descripción del alcance de trabajo (Ej. tomar como referencia la orden de
trabajo).
 ¿Qué tipo de altura está involucrada en la actividad?
 Grupo de trabajo involucrado.
 Tiempo de duración de la actividad.
 Verificar las referencias del permiso con la orden de trabajo.

PREPARADO POR Nombre: Firma: Fecha:

(Planificador de TEA)
MÉTODO DE TRABAJO (Seleccionar)
Armado / Desmontaje de
PEMT ☐ Jaula para personal ☐ Restricción de caídas ☐
Andamio ☐
Caída libre limitada ☐
Detención de caídas ☐ Escalera portátil ☐ Trabajo en techos ☐

Retiro de Rejillas de piso

(grating) ☐
CONTROLES CRITICOS En el lugar
MEDIDAS DE CONTROL CRITICOS EN EL LUGAR
REQUERIDOS Si, No, N/A
Planificador de TEA:
Específicamente se refiere a los equipos requeridos para la tarea de TEA:
 Mencionar los equipos a utilizarse, incluido andamios, PEMT, EPP de TEA
para restricción de caídas o detención de caídas, escaleras, equipos que
previenen la caída de objetos, líneas de vida horizontales y verticales,
tecles, poleas, etc.
 Tomar como referencia la lista de verificación de controles críticos
(página 02 del permiso) a fin de evaluar cuales son aplicables para la
actividad.
 Referencia / PETS, dibujos, diagramas, última inspección si se requiere.
 Referencia a la evaluación del riesgo del equipo de la planta si es
necesario – es decir, ¿está aprobado para el uso del sitio?
Equipo autorizado,
inspeccionado y apto para
uso en el sitio Asesor técnico de TEA:
 Asesora y aprueba los equipos y controles seleccionados por el
planificador de TEA.

Supervisor del grupo de trabajo:

 Deberá asegurar que todo el equipo identificado por el planificador de
TEA (el cual es asistido por el asesor técnico) se encuentren disponibles e
implementados, tengan sus tarjetas o check list de inspección
debidamente firmadas en el día, encontrarse operativos para ser
establecida entre Minera Las Bambas S.A. y su contratista.

utilizados, ser utilizados correctamente de acuerdo a la tarea a realizarse,

almacenarse correctamente luego de ser utilizadas.

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Reglamento de Seguridad y Salud Ocupacional en Minería, quien en su calidad de Titular Minero es responsable de garantizar la seguridad y salud de todos los trabajadores dentro de la operación minera, lo que de ninguna forma implica una desnaturalización de la relación contractual
PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA PERMISO NO

 Proveer detalles de las condiciones del ambiente de trabajo y como

podría impactar en nuestra actividad de TEA – terreno, condiciones del
piso, etc.
 ¿Cuáles serán los métodos de TEA usados para el acceso hacia el área de
trabajo – colocar detalles, incluyendo la estrategia de definición de
puntos de anclaje?
 ¿Cuáles serán los métodos de TEA usados para la ejecución de la tarea –
colocar detalles, incluyendo la estrategia de definición de puntos de
anclaje?
 ¿Cuáles serán los métodos de TEA usados para el descenso desde el área
de trabajo – colocar detalles, incluyendo la estrategia de definición de
puntos de anclaje?
 ¿Qué estructuras, equipos, equipos móviles y otras condiciones, del
ambiente de trabajo, podrían afectar nuestro ascenso, ejecución y
Ambiente de trabajo seguro descenso durante nuestra actividad de TEA?
 ¿Son suficientes los controles de protección de caída?
 ¿Cómo se encuentran las condiciones del piso, plataformas, techos,
estructuras de soporte, etc.
 ¿Los espacios son limitados o restringen el movimiento de nuestro
personal y equipos?
 Tomar en consideración la visibilidad del área, condiciones del clima y
hora.
 ¿Otras actividades que se realizan en los alrededores impactarán en la
preparación o ejecución de la tarea de TEA – ej: actividades simultáneas
al momento de iniciar o durante la tarea de TEA?
 ¿Existen actividades paralelas, en la parte superior o inferior, durante la
realización de nuestra tarea?
 ¿Se requieren otros permisos de trabajo adicionales, aislamiento, trabajo
en caliente, etc.?
 ¿Se requiere de barricadas y señalización?
 ¿Se requiere de un observador de TEA, requisitos del observador
 ¿Se requiere de elementos que previenen la caída de equipos o
herramientas? Ej. drizas, bolsas, etc.
 ¿Se requieren de elementos para levantar/izar herramientas, equipos o
Manejo de caída de objetos
materiales? Ej: poleas, grúas, etc.
 ¿Se están considerando todos los ángulos de trayectoria de caída de
objetos?
 ¿Es necesario tomar referencias de los “requerimientos de calidad del
trabajo” para la caída de objetos?
 ¿Qué competencias de TEA son requeridas?
 ¿Es necesario contar con un certificado médico para trabajos en altura
hasta y mayores a 15m?
 ¿Qué competencias o licencias especiales son requeridas? Ej. andamios,
PEMT, grúas, rigger, licencia para personal electricista, etc.
 ¿Para qué tarea son requeridas competencias o licencias adicionales? Ej.
soldadores, electricistas, etc.
Personas competentes para
 ¿Qué otras competencias o licencias adicionales son requeridas? Ej.
desempeñar la tarea
espacios confinados, trabajos en caliente, primeros auxilios, etc.
establecida entre Minera Las Bambas S.A. y su contratista.

 ¿Se requieren competencias de instalación de vías de acceso o líneas de

vida?
 ¿Se requiere de un observador de TEA?
 ¿Se han confirmado y asegurado las competencias de los roles del
planificador, asesor técnico y supervisor, en el personal participante?
 Se requiere asesoramiento técnico especializado?

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PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA PERMISO NO

 ¿Se encuentran disponibles los equipos anti-trauma para cada

trabajador?
 ¿Participarán más de 02 personas en la actividad?
Plan de respuesta para
 ¿Qué nivel de rescate será requerido?, Suspensión de trauma.
rescate y traumas
 ¿Se tomaron consideraciones para casos en donde el personal pueda
perder la conciencia o sufrir lesiones graves y esta no pueda realizar un
auto rescate?
APROBACIÓN ERE Nombre y Apellidos: Firma: Fecha:
La Respuesta a Trauma
apropiada

APROBACIÓN TÉCNICA Nombre y Apellidos: Firma: Fecha:

Los métodos y controles críticos
son adecuados

APROBACIÓN DEL Nombre y Apellidos: Firma: Fecha:

SUPERVISOR DEL GRUPO
DE TRABAJO
Controles críticos aplicados y
método de trabajo aprobado

CROQUIS DE TRABAJO (LAYOUT) CÁLCULO DE LA DISTANCIA DE CAÍDA

Proporcionar un croquis de la zona de trabajo, incluidas las barreras, restricción los [A]: Altura del Anclaje
espacios de trabajo, actividades concurrentes por encima del suelo

[B]: Longitud de La
línea de vida

[C]: Distancia de
Desaceleración

[D]: Estatura del

Trabajador

[E]: Factor de
Seguridad

E no debe ser menor

de un (1) metro

Para el acceso, uso de la línea vertical con

anclaje frontal en arnés, para minimizar la
distancia de caída libre a 2 metros
establecida entre Minera Las Bambas S.A. y su contratista.

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Reglamento de Seguridad y Salud Ocupacional en Minería, quien en su calidad de Titular Minero es responsable de garantizar la seguridad y salud de todos los trabajadores dentro de la operación minera, lo que de ninguna forma implica una desnaturalización de la relación contractual
PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA PERMISO NO

LISTA DE VERIFICACIÓN DE CONTROLES CRÍTICOS

Montaje / Desmontaje de PEMT ☐ Jaulas de Trabajo ☐ Restricción de caídas ☐

Andamio ☐ o Conforme con el estándar australiano o Permiso de izaje crítico o Inspección de puntos de
o Conforme con el estándar australiano AS1418 o equivalente o Observador anclaje y capacidad de
AS1576, AS1577 o equivalente o Personal competente en el tipo y o Barricada carga
o Seleccionado de acuerdo a su modelo de PEMT o Personal competente o Selección de líneas estática
utilización de trabajo Medio o Pesado o Competente en respuesta a y arneses
o Personal competente calificado de emergencia o Personal competente en
acuerdo a la complejidad de armado – o Competente en detención de caídas restricción de caída
Ej. Nivel Avanzado para andamios o Superficie plana y sólida o Barricada
colgantes, suspendidos o Estado/inspección del equipo o Uso de cuerda para
o Rodapiés o Su uso solo como plataforma de herramientas (drizas) /
o Acceso seguro trabajo cinturones
o Estado del equipo o Canastillo libre de obstrucciones
o Barricada o Observador
o Uso de doble línea de vida o Barricada
o Estado de línea de vida / arnés o Uso de cuerda para herramientas
o Equipo de detención de caídas (drizas) / cinturones
o Uso de cuerda para herramientas
(drizas) / cinturones
Caída libre limitada ☐ Detención de caídas ☐ Escalera portátil ☐ Retiro de Rejillas de
o Inspección de puntos de anclaje y o Inspección de puntos de anclaje y o Conforme con el estándar piso (grating) ☐
capacidad de carga capacidad de carga australiano AS1892 o o Restricción de caídas
o Selección de líneas estática y arnés o Selección de líneas de vida y arnés equivalente o Barricadas Fijas
o Personas competentes en restricción de conforme con AS1891 o Estado/inspección del
caídas o equipo
o Barricada
Estado/inspección del equipo
o Suelo estable y nivelado Trabajo en techos ☐
o Competente en detención de caídas o Restricción de caídas
o Uso de cuerda para herramientas o Competente en respuesta a o Escalera asegurada
(drizas)/ cinturones o Solamente Trabajo ligero o Inspección de puntos de
emergencias anclaje y capacidad de
o Correas para trauma de suspensión o Relación de inclinación 4:1
o Requerimiento de línea de carga
o Barricada o Malla / Tablones
o Redes de seguridad vida.
o Uso de cuerda para herramientas o Uso de cuerda para
(drizas) / cinturones herramientas (drizas)/
cinturones

PLAN DE RESCATE DE TRABAJO EN ALTURA

Nombre: Firma: Fecha:

PREPARADO POR

TIPO DE PLAN DE RESCATE (Seleccionar)

Equipo de Trabajo: ☐ Equipo de Respuesta de Emergencia Equipo de Respuesta de
 Es posible que el grupo de trabajo ejecute el (ERE) – en llamada: ☐ Emergencia (ERE) - en el lugar de
Rescate  No es posible que el grupo de trabajo ejecute trabajo: ☐
 Contactar al ERE solo si el plan no tiene éxito el Rescate  No es posible que el grupo de trabajo
 Completar la Sección 1  ERE es requerido para el rescate ejecute el Rescate
 ERE debe ser contactado antes del inicio del  ERE es requerido para el rescate
trabajo  Previo Plan de Simulacro
 Completar la Sección 1+2  Debe estar presente en toda la
jornada de trabajo
 Completar la Sección 1+2
SECCIÓN 1: MÉTODO DE RESCATE
DIAGRAMA DE PLAN DE RESCATE / FOTOS / MÉTODOS
El especialista de rescate debe considerar las siguientes preguntas al momento de preparar el plan de
rescate:
Información general que necesitan ser consideradas por personal rescatista:
 Remarcar los pasos que deberán ser evaluados por el ERE a fin de preparar el plan de rescate – acciones serán completadas
por el ERE antes del inicio de la tarea.
 Remarcar los pasos que deberán ser evaluados por el ERE para eventos de caída – acciones que serán realizadas por el ERE
establecida entre Minera Las Bambas S.A. y su contratista.

si un rescate es requerido.
 PARA EL EQUIPO DE RESPUESTA: describir los riesgos asociados presentes durante el rescate en un evento de caída.
 Número de personas en riesgo.
 Número de rescatistas requeridos.
 Remarcar todos los peligros presentes en espacios confinados que necesitan ser considerados durante el evento de un
rescate.
 ¿Existen algunos otros peligros de la tarea o del ambiente de trabajo que necesitan ser considerados durante un evento de
rescate? (Ej. ácidos, electricidad, equipos).
 Remarcar el plan que minimice los efectos del trauma, por suspensión, después de que una persona sea rescatada.

Nº formulario: 8414651 Nº de Liberación: 4 Fecha de Liberación: 21.06.2016

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Reglamento de Seguridad y Salud Ocupacional en Minería, quien en su calidad de Titular Minero es responsable de garantizar la seguridad y salud de todos los trabajadores dentro de la operación minera, lo que de ninguna forma implica una desnaturalización de la relación contractual
PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA PERMISO NO

Indicar en el dibujo la siguiente información:

 Tipos de anclaje a utilizarse durante el rescate.
 Localización de los puntos de anclaje durante el rescate.
 Identificación y control de bordes afilados.
 Rutas de acceso y salida hacia el área de rescate/trabajo.
 Rutas de salida de Camilla/paciente.
 Área de apilamiento de equipos.

Métodos de rescate: ej.,

 Descenso asistido.
 Descenso por línea de vida.
 Escaleras especiales de emergencia.
 Camillas de levante / traslado.
 Técnica de rescate con cuerda.
 Se requiere ayuda mecánica?
 Sistemas de cuerdas de levante, descenso.

Temas que el ERE debe preguntar acerca del supervisor del grupo de trabajo y del equipo de trabajo:
 ¿El supervisor y el grupo de trabajo están usando métodos seguros, disponibles y operativos para trabajar en altura?
 ¿El supervisor y el grupo de trabajo han sido informados sobre el plan de rescate?
 ¿El supervisor y el grupo de trabajo han sido informados sobre como contactar al ERE si un rescate es requerido?
 ¿El supervisor y el grupo de trabajo son conscientes que no deben alterar o dañar ningún equipo de rescate instalado? Si
alguna alteración es requerida, se deberá contactar al ERE.
 ¿El supervisor y el grupo de trabajo son conscientes de como deberá actuarse en los primeros minutos luego de una caída?
(Intento de auto rescate).
 ¿El supervisor y el grupo de trabajo son conscientes de cómo actuar para minimizar y retrasar el trauma por suspensión?

FLUJO DE COMUNICACIÓN CON EL ERE

 ¿Con que frecuencia deberá el ERE visitar el lugar de trabajo para inspeccionar el progreso de la tarea?
 Si la duración de la tarea es para uno o más turnos de trabajo, será necesario realizar un traspaso de turno de un ERE a
otro.
 ¿El supervisor y el grupo de trabajo han sido informados sobre como contactar al ERE si un rescate de trabajo en altura es
requerido?

SECCIÓN 2: PREPARACIÓN DE RESPUESTA DE EMERGENCIA

TIEMPO REQUERIDO PARA LA CONTACTO DE RESPUESTA DE PERSONA A CONTACTAR EN
RESPUESTA DE EMERGENCIA EMERGENCIA EN TURNO RESPUESTA DE EMERGENCIA
Minutos: Teléfono: Nombre:
Celular:
Canal:
¿SE TIEN
Si: ☐ No: ☐
E ACCESO SUFICIENTE PARA
(Si la respuesta es “no”, el alcance de trabajo debe ser re-evaluado)
PERMITIR EL RESCATE?
PUNTO DE CONCENTRACIÓN Ubicación: (Donde el equipo de respuesta a emergencias se reúne en el campo en el llamado a
DE RESCATE emergencias
establecida entre Minera Las Bambas S.A. y su contratista.

UBICACIÓN DEL ALMACENAMIENTO DURANTE

EQUIPO DE RESCATE REQUERIDO SI NO N/A CANTIDAD
LA TAREA

Arnés con correas de respuesta a

traumas

Cuerda Kernmantle (Cantidad y

longitud)

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PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA PERMISO NO

Eslingas textiles

Eslingas de acero

Protectores de cuerdas

Poleas

Rodillos para bordes

Jumars

Ascendedores

Camillas/Tipos

Dispositivos de extricación de arneses

Bastones telescópico y conectores

Ganchos para Andamios

Mosquetones

ASAPS (dispositivo de bloqueo

anticaída)

AsapSorbers (absorbedor de impacto

ASAP)

Cuerdas con absorbedor de energía

Cinturones para sujeción

Tira peso

Radios portables

Escaleras

Trípode

Plataforma Elevadora de Trabajo

Grúa y canastilla para persona

Equipo de extricación

Iluminación / faros frontal

Otros EPP

Notas Generales:
 No ingrese al área de trabajo o inicie un rescate de emergencias a menos que este entrenado y la tarea sea segura.

 Personal calificado en primeros auxilios podrá iniciar el tratamiento en caso de una emergencia si la tarea sea segura.

 Si cualquier situación está fuera de control evacuar las zonas y esperar instrucciones de personal de servicios de emergencia.
establecida entre Minera Las Bambas S.A. y su contratista.

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PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA PERMISO NO

FIRMA DE INICIO Y TÉRMINO DEL PERMISO DE TRABAJO PARA MIEMBROS DEL GRUPO DE TRABAJO

CONDICIONES DEL He leído, comprendido en su totalidad y cumpliré con todas las condiciones especiales, las
PERMISO instrucciones y las medidas de control indicadas en este permiso
TEA Fecha de Fecha de
Nombres y Apellidos Firma Firma
calificaciones Inicio Termino

establecida entre Minera Las Bambas S.A. y su contratista.

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