Yo, _____________________________________________________ de Nacionalidad
Peruana; con DNI N°________________; domiciliado en: _______________________ _____________________________________________________________________; en el pleno goce de los Derechos Constitucionales.
DECLARO BAJO JURAMENTO
Que no cuento con antecedentes Penales ni Judiciales
Para mayor constancia y validez y en cumplimiento firmo y estampo mi huella dactilar al
pie del presente documentos para los fines legales correspondientes.