UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE HONDURAS

FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS

CARRERA DE NUTRICION
ANAMNESIS SOCIAL, CLINICA Y ALIMENTARIA
A. Datos Generales
Fecha de anamnesis: ________________ hora: ____________sala:___________________
Cama: ___________________________N°ID______________grupo PIS_______________
Institución: __________________ Área: _________________________________________
Nombre completo: ________________ Número de teléfono: ________________________
Edad: _____________ Sexo: ____________ Fecha de Nacimiento: ___________________
Residencia actual: ___________________________________________________________
Motivo de consulta:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
B. Historia Clínica :
Antecedentes patológicos familiares
Hipertensión arterial Obesidad
Diabetes Litiasis biliar
Dislipidemias Cáncer
Enfermedad tiroidea Trastorno psiquiátrico
Arterioesclerosis Enfermedad respiratoria
otras

Antecedentes patológicos personales

Hipertensión arterial Obesidad
Diabetes Litiasis biliar
Dislipidemias Cáncer
Enfermedad tiroidea Trastorno psiquiátrico
Arterioesclerosis Enfermedad respiratoria
otras
Enfermedad base: ____________________________________________________________

C. Antecedentes clínicos:

Micción: _________veces Defecación: ___________ veces Sueño._________ veces

Toma algún medicamento/ suplemento: SI___________ NO _________

Medicamento/suplemento Frecuencia

D. Exploración física
Observaiones: __________________________________________________________
Exámenes biomédicos
Examen Resultado Observaciones

E. Estilo de vida
Hábitos Si No Tiempo/Cantidad
Tabaquismo
Alcoholismo
Cafeína
Te
Drogas
otras
Estado de ánimo: ____________________________________________________________
Actividad Física: Leve ______ Moderada_______ Activa________ Muy Activa _________
F. Evaluación dietética
¿Cuántas comidas hace al día?__________________ Apetito__________________________
A qué hora tiene más hambre ___________________________________________________
Alimentos que le causan malestar________________________________________________
Alergias e intolerancias alimentarias: SI________NO_______ Cuales___________________
Vasos de agua natural al día:
____________________________________________________
R24H
Alimentos consumidos en el desayuno__________________________________________
________________________________________________________________________

Alimentos consumidos en el almuerzo__________________________________________

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Alimentos consumidos en la cena ______________________________________________

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G. Evaluación Antropométrica
Talla: ________ Peso actual: _________ Peso habitual: _________ Peso ideal:
__________
Peso máximo: ___________ Peso Mínimo: _____________
IMC: ___________ Interpretación: ________%GC__________ Interpretación:________
C.ci:__________C.ca:____________ ICC: _________Interpretación:________________
Diagnostico nutricional integrado:
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