XX JUEGOS DEPORTIVOS NACIONALES

DE LA EDUCACION MEDIA SUPERIOR 2020

SUBSECRETARIA DE EDUCACION OBLIGATORIA y MEDIA SUPERIOR
DIRECCION DE BACHILLERATOS ESTATALES Y PREPARATORIA ABIERTA
UNIDAD DE DEPORTE Y CULTURA ESTUDIANTIL
DATOS DE LAINDIVIDUAL
CEDULA DE INSCRIPCION ESCUELA DEPORTISTA
CLAVE C.T. 21EBH0456X NOMBRE BACHILLERATO LAZARO CARDENAS
ZONA
SAN PEDRO ACOQUIACO 085
UBICACIÓN ESCOLAR
MUNICIPIO TEHUACÁN, PUEBLA. CORREO ELEC. bach_lazaro_cardenas@hotmail.com
TEL. LOCAL TEL. CELULAR 2381338401
BACH. GRAL
SUBSISTEMA EDUCATIVO EMSAD BACH. DIG. OTRO:

DISCIPLINA  ESCOLTA RAMA

DATOS DEL ALUMNO
NOMBRE COMPLETO
FECHA DE NACIMIENTO CURP
SEMESTRE NIA

ANTECEDENTES MEDICOS
ENFERMEDADES RESPITARORIAS SI NO
ENFERMEDADES CARDIACAS SI NO
ENFERMEDADES METABOLICAS SI NO
LESIONES DEPORTIVAS PREVIAS
FRACTURAS ESGUINCES LUXACIONES TCE CIRUGIAS SINCOPE LIPOTIMIA
DESCRIPCION DE LESION
MEDICAMENTOS
TRATAMIENTO
DERECHOHABIENTE A VIGENCIA
TIPO DE SANGRE ALERGIAS
SEGURO FACULTATIVO
NOMBRE DEL PADRE O TUTOR
TEL.
FOTO
TEL. LOCAL CELULAR

DATOS DEL PROFESOR

NOMBRE DEL PROFESOR RESPONSABLE LEF. GERARDO PACHECO CHÁVEZ
TEL. CELULAR 2381636950 FOTO
CORREO lef.gera@hotmail.com
NOMBRE Y CARGO DE QUIEN CERTIFICA LOS DATOS AQUÍ EXPRESADOS