SUBSECRETARIA DE EDUCACIÓN OBLIGATORIA

DIRECCIÓN DE EDUCACIÓN MEDIA SUPERIOR

UNIDAD DE DEPORTE Y CULTURA ESTUDIANTIL
BACHILLERATO: LÁZARO CÁRDENAS
CLAVE: 21EBH0456X TURNO: MATUTINO

DATOS DEL ALUMNO

No DE SEGURO FACULTATIVO EMPRESA
NOMBRE DEL ALUMNO APELLIDOS
FECHA DE NACIMIENTO EDAD
CURP
NIA
DIRECCION MUNICIPIO
NOMBRE DEL PADRE /TUTOR COLONIA
TELEFONO DEL PADRE/ TUTOR
CELULAR CASA TRABAJO
ALERGIAS Especifique si sufre alguna alergia o está bajo algún tratamiento, marca con una x
TIPO DE ALERGIAS SULFAS PENISILINAS CETAS INSECTOS ALIMENTICIA OTRA

INDIQUE CUAL:
TRATAMIENTO :

MEDICAMENTOS:

ENFERMEDADES Especifique si sufre alguna enfermedad o está bajo algún tratamiento, marca con una x
TIPO DE SANGRE
TIPO DE ENFERMEDAD ASMA EPILEPSIA SINCOPES HEMORRAGIAS DIABETES HIPERTERNSION OTRAS
INDIQUE CUAL :
TRATAMIENTO :

MEDICAMENTO:

LESIONES Especifique si alguna vez ha sufrido alguna de las siguientes lesiones, marca con una x
TIPO DE LESION ESGUINCES FRACTURA FISURAS LUXACIONES CONTUSIONES HERIDAS TCE
INDIQUE CUAL :
TRATAMIENTO :

MEDICAMENTOS :
HOJA DE ANTECEDENTES PATOLOGICOS