INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES DE LOS

TRABAJADORES DEL ESTADO

UNIDAD MÉDICA 097−201−00− “GRAL. IGNACIO ZARAGOZA”
DIRECTOR GENERAL

PRESENTE

BETBIRAI VALERIANA LOPEZ MARTINEZ, por mi propio derecho y con

Número de Seguridad Social: 80199914272, Número de Afiliación:
LOMB−990417/20, CURP: LOMB990417MMCPRT06 y Número de Clave de Elector:
XXXX, señalando como domicilio para oír y recibir todo tipo de notificaciones el
ubicado en CALLE SUR 3, MZ.151 LT. 7, COLONIA NIÑOS HÉROES, MUNICIPIO
VALLE DE CHALCO SOLIDARIDAD, CÓDIGO POSTAL 566610, ESTADO DE
MÉXICO, asimismo señalo los correos electrónicos: maralcrutorbis@gmail.com y
valerybet@gmail.com; para los mismos efectos, comparezco de forma respetuosa
para exponer:

Que en términos de los artículos 8°, 6° y 16 de la Constitución Política de los

Estados Unidos Mexicanos, 7° de la Ley del Instituto de Seguridad y Servicios
Sociales de los Trabajadores del Estado, 136; 137 y 138 de la Ley General de
Salud, 19, 29, 30 y 35 del Reglamento de la Ley General de Salud en materia de
prestación de servicios de atención médica, 52 de la Ley General de Protección de
Datos Personales en Posesión de Sujetos Obligados, 3°; fracción XXII, XXIII, 19, 53,
54 y 55 del Reglamento de Servicios Médicos del Instituto de Seguridad y Servicios
Sociales de los Trabajadores del Estado y la Norma Oficial Mexicana NOM-004-
SSA3-2012 del expediente clínico; “5. Generalidades”, “6. Del expediente clínico en
consulta general y de especialidad”, “7. De las notas médicas en urgencias”
Procedimiento para la entrega de datos personales contenidos en el expediente
clínico clave: Cédula No. LOM8990417, (LOMB 990417 2) y número de Expediente
Electrónico Único: 012184344.

Solicitó al ISSSTE copia de mi expediente clínico y el expediente clínico

electrónico concerniente a la UNIDAD MÉDICA 097−201−00− “GRAL.
IGNACIO ZARAGOZA” desde que ingrese a urgencias con fecha veintiséis
de julio de dos mil veintiuno hasta la última vez que fuí dada de alta en esta
Unidad Médica. El expediente clínico se integra de los antecedentes de
atención que haya recibido por los servicios prestados de consulta externa,
 urgencias, hospitalización, auxiliares de diagnóstico y de tratamiento.
Consistentes en documentos escritos, gráficos, imagenológicos, electrónicos,
magnéticos, ópticos o magneto ópticos. Así mismo, adjunto el Formato de
Declaración para ser llenado por el médico tratante, el cual solicito sea
llenado y firmado por quien corresponda, en caso de no hacerlo, requiero por
escrito y por correo electrónico la información que se solicita en dicho
formato, dicha información deberá ser firmada por la autoridad competente.
La anterior solicitud es motivada toda vez que requiero una segunda opinión
médica para continuar con mi diagnóstico y tratamiento de mi persona y mi
salud.

Para efectos de lo anterior, manifiesto bajo protesta de decir verdad que soy
derechohabiente del ISSSTE, adscrita a la Unidad de Medicina Familiar (UMF)
CHALCO DE DIAZ COVARRUBIAS, Delegación Estatal en el Estado de México,
con Número de Seguridad Social (NSS) 80199914272, por lo que es esta
dependencia es la responsable de los datos que solicito.
Asimismo manifiesto que soy titular de los derechos, para lo cuál en este acto
exhibo copia simple de mi identificación oficial; consistente en mi Credencial para
Votar con fotografía (anexo 1), copia simple de mi CURP (anexo 2), copia simple de
mis datos de afiliación expedido por la Dirección Normativa de Inversiones y
Recaudación y la Subdirección de Afiliación y Vigencia de Derechos (anexo 3).

Por lo antes expuesto, fundado y motivado, solicito de esta entidad:

Único. Se me tenga presentada a la suscrita en términos del presente escrito

y se me haga entrega de la copia de mi expediente clínico (médico) toda vez que lo
requiero para tener una segunda opinión médica y continuar con mi cuidado de
salud.

PROTESTO LO NECESARIO

ESTADO DE MÉXICO

BETBIRAI VALERIANA LOPEZ MARTINEZ

INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES DE LOS
TRABAJADORES DEL ESTADO
UNIDAD MÉDICA 092−210−00“GRAL. JOSE MARIA MORELOS Y PAVON”
DIRECTOR GENERAL

PRESENTE

BETBIRAI VALERIANA LOPEZ MARTINEZ, por mi propio derecho y con

Número de Seguridad Social: 80199914272, Número de Afiliación:
LOMB−990417/20, CURP: LOMB990417MMCPRT06 y Número de Clave de Elector:
XXXX, señalando como domicilio para oír y recibir todo tipo de notificaciones el
ubicado en CALLE SUR 3, MZ.151 LT. 7, COLONIA NIÑOS HÉROES, MUNICIPIO
VALLE DE CHALCO SOLIDARIDAD, CÓDIGO POSTAL 566610, ESTADO DE
MÉXICO, asimismo señalo los correos electrónicos: maralcrutorbis@gmail.com y
valerybet@gmail.com; para los mismos efectos, comparezco de forma respetuosa
para exponer:

Que en términos de los artículos 8°, 6° y 16 de la Constitución Política de los

Estados Unidos Mexicanos, 7° de la Ley del Instituto de Seguridad y Servicios
Sociales de los Trabajadores del Estado, 136; 137 y 138 de la Ley General de
Salud, 19, 29, 30 y 35 del Reglamento de la Ley General de Salud en materia de
prestación de servicios de atención médica, 52 de la Ley General de Protección de
Datos Personales en Posesión de Sujetos Obligados, 3°; fracción XXII, XXIII, 19, 53,
54 y 55 del Reglamento de Servicios Médicos del Instituto de Seguridad y Servicios
Sociales de los Trabajadores del Estado y la Norma Oficial Mexicana NOM-004-
SSA3-2012 del expediente clínico; “5. Generalidades”, “6. Del expediente clínico en
consulta general y de especialidad”, “7. De las notas médicas en urgencias”
Procedimiento para la entrega de datos personales contenidos en el expediente
clínico clave: Cédula No. LOM8990417, (LOMB 990417 2) y número de Expediente
Electrónico Único: 012184344.

Solicitó al ISSSTE copia de mi expediente clínico y el expediente clínico

electrónico concerniente a la UNIDAD MÉDICA 092−210−00“GRAL. JOSE
MARIA MORELOS Y PAVON”, desde que ingrese por primera vez en todo el
año dos mil veintiuno hasta la última vez que fuí dada de alta en esta unidad
a la que estoy adscrita. El expediente clínico se integra de los antecedentes
de atención que haya recibido por los servicios prestados de consulta
 externa, urgencias, hospitalización, auxiliares de diagnóstico y de tratamiento.
Consistentes en documentos escritos, gráficos, imagenológicos, electrónicos,
magnéticos, ópticos o magneto ópticos. Así mismo, adjunto el Formato de
Declaración para ser llenado por el médico tratante, el cual solicito sea
llenado y firmado por quien corresponda, en caso de no hacerlo, requiero por
escrito y por correo electrónico la información que se solicita en dicho
formato, dicha información deberá ser firmada por la autoridad competente.
La anterior solicitud es motivada toda vez que requiero una segunda opinión
médica para continuar con mi diagnóstico y tratamiento de mi persona y mi
salud.

Para efectos de lo anterior, manifiesto bajo protesta de decir verdad que soy
derechohabiente del ISSSTE, adscrita a la Unidad de Medicina Familiar (UMF)
CHALCO DE DIAZ COVARRUBIAS, Delegación Estatal en el Estado de México,
con Número de Seguridad Social (NSS) 80199914272, por lo que es esta
dependencia es la responsable de los datos que solicito.
Asimismo manifiesto que soy titular de los derechos, para lo cuál en este acto
exhibo copia simple de mi identificación oficial; consistente en mi Credencial para
Votar con fotografía (anexo 1), copia simple de mi CURP (anexo 2), copia simple de
mis datos de afiliación expedido por la Dirección Normativa de Inversiones y
Recaudación y la Subdirección de Afiliación y Vigencia de Derechos (anexo 3).

Por lo antes expuesto, fundado y motivado, solicito de esta entidad:

Único. Se me tenga presentada a la suscrita en términos del presente escrito

y se me haga entrega de la copia de mi expediente clínico (médico) toda vez que lo
requiero para tener una segunda opinión médica y continuar con mi cuidado de
salud.

PROTESTO LO NECESARIO

ESTADO DE MÉXICO

BETBIRAI VALERIANA LOPEZ MARTINEZ

INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES DE LOS
TRABAJADORES DEL ESTADO
UNIDAD MÉDICO FAMILIAR “UMF CHALCO”
DIRECTOR GENERAL

PRESENTE

BETBIRAI VALERIANA LOPEZ MARTINEZ, por mi propio derecho y con

Número de Seguridad Social: 80199914272, Número de Afiliación:
LOMB−990417/20, CURP: LOMB990417MMCPRT06 y Número de Clave de Elector:
XXXX, señalando como domicilio para oír y recibir todo tipo de notificaciones el
ubicado en CALLE SUR 3, MZ.151 LT. 7, COLONIA NIÑOS HÉROES, MUNICIPIO
VALLE DE CHALCO SOLIDARIDAD, CÓDIGO POSTAL 566610, ESTADO DE
MÉXICO, asimismo señalo los correos electrónicos: maralcrutorbis@gmail.com y
valerybet@gmail.com; para los mismos efectos, comparezco de forma respetuosa
para exponer:

Que en términos de los artículos 8°, 6° y 16 de la Constitución Política de los

Estados Unidos Mexicanos, 7° de la Ley del Instituto de Seguridad y Servicios
Sociales de los Trabajadores del Estado, 136; 137 y 138 de la Ley General de
Salud, 19, 29, 30 y 35 del Reglamento de la Ley General de Salud en materia de
prestación de servicios de atención médica, 52 de la Ley General de Protección de
Datos Personales en Posesión de Sujetos Obligados, 3°; fracción XXII, XXIII, 19, 53,
54 y 55 del Reglamento de Servicios Médicos del Instituto de Seguridad y Servicios
Sociales de los Trabajadores del Estado y la Norma Oficial Mexicana NOM-004-
SSA3-2012 del expediente clínico; “5. Generalidades”, “6. Del expediente clínico en
consulta general y de especialidad”, “7. De las notas médicas en urgencias”
Procedimiento para la entrega de datos personales contenidos en el expediente
clínico clave: Cédula No. LOM8990417, (LOMB 990417 2) y número de Expediente
Electrónico Único: 012184344.

Solicitó al ISSSTE copia de mi expediente clínico y el expediente clínico

electrónico concerniente a la UNIDAD MÉDICO FAMILIAR “UMF CHALCO”
desde que ingrese por primera vez en todo el año dos mil veintiuno hasta la
última vez que fuí dada de alta en esta unidad a la que estoy adscrita. El
 expediente clínico se integra de los antecedentes de atención que haya
recibido por los servicios prestados de consulta externa, urgencias,
hospitalización, auxiliares de diagnóstico y de tratamiento. Consistentes en
documentos escritos, gráficos, imagenológicos, electrónicos, magnéticos,
ópticos o magneto ópticos. Así mismo, adjunto el Formato de Declaración
para ser llenado por el médico tratante, el cual solicito sea llenado y firmado
por quien corresponda, en caso de no hacerlo, requiero por escrito y por
correo electrónico la información que se solicita en dicho formato, dicha
información deberá ser firmada por la autoridad competente. La anterior
solicitud es motivada toda vez que requiero una segunda opinión médica para
continuar con mi diagnóstico y tratamiento de mi persona y mi salud.

Para efectos de lo anterior, manifiesto bajo protesta de decir verdad que soy
derechohabiente del ISSSTE, adscrita a la Unidad de Medicina Familiar (UMF)
CHALCO DE DIAZ COVARRUBIAS, Delegación Estatal en el Estado de México,
con Número de Seguridad Social (NSS) 80199914272, por lo que es esta
dependencia es la responsable de los datos que solicito.
Asimismo manifiesto que soy titular de los derechos, para lo cuál en este acto
exhibo copia simple de mi identificación oficial; consistente en mi Credencial para
Votar con fotografía (anexo 1), copia simple de mi CURP (anexo 2), copia simple de
mis datos de afiliación expedido por la Dirección Normativa de Inversiones y
Recaudación y la Subdirección de Afiliación y Vigencia de Derechos (anexo 3).

Por lo antes expuesto, fundado y motivado, solicito de esta entidad:

Único. Se me tenga presentada a la suscrita en términos del presente escrito

y se me haga entrega de la copia de mi expediente clínico (médico) toda vez que lo
requiero para tener una segunda opinión médica y continuar con mi cuidado de
salud.

PROTESTO LO NECESARIO

ESTADO DE MÉXICO

BETBIRAI VALERIANA LOPEZ MARTINEZ