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Tampico, Tam.

, 21 de Diciembre del 2017

GRUPO NACIONAL PROVINCIAL, S.A.B.


PRESENTE

Departamento de Gastos Médicos


Presente:

Por medio de la presente solicito a ustedes me sea proporcionado Carta informativa de


Siniestro por el padecimiento de XXXXXXXX pagado por ustedes con el número
XXXXXXXX el cual requiero que contenga la siguiente información:

a) Numero de siniestro y nombre del padecimiento


b) Suma asegurada, deducible y coaseguro contratado.
c) Suma asegurada, deducible y coaseguro pagado.
d) Remanente de cada uno de los conceptos anteriores.

Sin más por el momento y agradeciendo sus atenciones quedo en espera de la información
solicitada.

Cordialmente,

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
ASEGURADO

*Se adjunta copia de identificación oficial.

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