F-SST-CLFS-006

CHECK LIST DE FATIGA Y Versión 05

í r R E D TOURS Fecha: 20/08/2021
SOMNOLENCIA Fecha de actualización:
Página 1

FECHA:
TiPO DE VEHICULO: N° DE PLACA:
NOlVIBRE DEL CONDUCTOR: DNI DEL
N° UCENCIA: HOROlVIETRO:

OBSERVACIONES

1 ¿He dormido menos de 6 horas durante tas últimas 24 horas?

2 ¿IVle encuentro en condiciones físicas y psicológicas para conducir y/u operar hoy?

¿He ingerido aigún tipo de fármaco que pueda provocar disminución en los
3 reflejos como por ejemplo, antialérgicos, relajantes musculares, antidepresivos,
etc?
¿Durante mi descanso ingerí bebidas alcohólicas en exceso y no ha pasado más de
4
15 horas de esto?
Evaluación de la Encuesta: Si alguna pregunta se responde positivamente, el trabajador debe informar de inmediato al Jefe de
Operaciones.

Para las siguientes 8 preguntas determine que nivel se adapta mejor a su estado actual utilizando la siguiente escala:
O = En absoluto, 1~ Ligeramente, 2= Moderadamente, 3= Muchas veces, 4= Extremadamente

1 ¿Me falta energía?

2 ¿Todo me requiere un esfuerzo? o

3 ¿Me siento débil?

4 ¿Siento mis piernas y brazos pesados?

o
/O
5 ¿Me siento cansado sin razón?
e
6 ¿Quisiera descansar más?

7 ¿Me resulta difícil concentrarme?

ro
8 ¿Me siento cansado, pesado y rígido?

Evaluación de la Encuesta; Si el total de las preguntas es mayor a 9 se sospecha que el trabajador está con fatiga y se debe informar al Jefe
de Operaciones.
observaciones: