INFORMACIÓN PARA LA POSTULACIÓN AL PROGRAMA ENTREGA DE INSUMOS AGRÍCOLAS A LOS

PRODUCTORES RURALES DE LA AGRICULTURA CAMPESINA, FAMILIAR Y COMUNITARIA

1. INFORMACIÓN PERSONAL
NOMBRES: 4. DECLARACIONES
Declaro que la actividad agrícola es
APELLIDOS: la principal fuente de ingresos para
mi núcleo familiar y se ejerce SI NO
Nº CÉDULA: predominantemente con mano de
obra familiar o comunitaria:
FECHA DE NACIMIENTO (DD/MM/AAAA):
Declaro que no cuento con recursos
Nº CELULAR:
para adquirir por mis propios
E-MAIL: medios los insumos agrícolas
SI NO
necesarios para continuar con mi
¿Pertenece a alguna de las siguientes categorías?
actividad en el predio postulado:
Mujer cabeza de
hogar 5. ACEPTACIONES
Marque con una X si acepta cada una de las siguientes obligaciones:
Movilidad reducida

Víctima Acepto y entiendo que con el diligenciamiento y firma

del presente formulario y la presentación de la
documentación soporte, realizo la postulación oficial a la
Etnia
convocatoria 004 - Programa de entrega de insumos
En caso de ser víctima, agrícolas, cuyos beneficiarios recibirán en cualquier
Indique el registro oficial momento durante los próximos dos (2) meses la dotación
donde se encuentra
de insumos agrícolas necesarios para cultivar
aproximadamente 1 Ha de suelo, mediante jornadas de
2. SISBÉN entrega previamente convocadas.
Indique su grupo de SISBÉN:
Acepto y entiendo que cualquier situación de fuerza
Metodología SISBEN 4
Debe adjuntar el certificado de afiliación. mayor y/o caso fortuito puede generar retrasos en los
cronogramas de entrega, sin que ello dé lugar a reclamación
3. DATOS DEL PREDIO alguna ante el Departamento.
Dirección del predio:
Acepto y entiendo que en el marco del programa
podrán realizarse visitas al predio de seguimiento y
Municipio:
monitoreo por parte de los operadores del programa y/o
Corregimiento: funcionarios públicos, las cuales me comprometo atender.
El incumplimiento de esta obligación y/o de la obligación
Vereda:
de utilizar efectivamente los insumos agrícolas en el
Área del predio (mts2): predio postulado, puede ser tomado como causal de
INDIQUE (1) UNA OPCIÓN
incumplimiento y de rechazo en próximas convocatorias.
Marque esta opción si cuenta con justo
título que lo acredite como propietario o 6. FIRMA:
Propietario o poseedor poseedor del predio a cultivar, sin que
este exceda las dimensiones de la UAF
del predio para cada municipio, lo cual será
verificado por la administración municipal
– Anexar documento.
__________________________________
Marque esta opción si cuenta con
contrato de arrendamiento de un predio Nombre:
que no supere la UAF por un término no
Arrendatario del predio
inferior a un (1) año y, adicionalmente,
pertenezca a una asociación agrícola o Nº Cédula:
agropecuaria, lo cual será verificado por
la administración municipal – Anexar
(Adjuntar fotocopia de la cédula de ciudadanía)
documento.

Marque esta opción sí cuenta con acto

administrativo o documento público que lo
Certificación Alcaldía certifique como tenedor de la tierra con
vocación agrícola.