FORMATO DE RESPONSABILIDAD INDIVIDUAL

PARA SALIDAS INSTITUCIONALES

ACTA DE COMPROMISO

INFORMACION GENERAL

EVENTO:
DESTINO:
RUTA:
FECHA DE SALIDA
FECHA DE LLEGADA

DATOS DEL INTEGRANTE

NOMBRES Y
APELLIDOS:
C.C T.I
PROGRAMA
ACADEMICO: FACULTAD:

DIRECCION: CELULAR:

DATOS CONTACTO - ACUDIENTE

NOMBRES Y APELLIDOS:

C.C. PARENTESCO:
NUMERO DE CONTACTO: CORREO ELECTRONICO:
DIRECCION: CIUDAD:

CONSIDERACIONES GENERALES DE ACEPTACIÓN

1. He recibido previo a la salida, la orientación e inducción suficientes para el desarrollo normal de la misma.
2. Me comprometo a asumir la responsabilidad individual y directa de mis actuaciones, hechos y decisiones que puedan implicar
riesgo en mi integridad física y/o mental."
3. Me encuentro en condiciones físicas y mentales aptas para participar en la salida.
4. Soy alérgico a algún medicamento o alimento Sí___ No_____ Cual_________________________________________.
5. Por prescripción médica, debo consumir medicamentos

Sí No Cuales Anexo fórmula médica

6. Hacer buen uso de la condición como integrante del Coro Institucional UNISANGIL, en cuanto al comportamiento en los sitios en
los cuales se encuentre y se desarrolle la actividad, so pena de las sanciones disciplinarias de que trata el reglamento de la
universidad.
7. Confirmo mi asistencia voluntaria, libre de coacción o apremio, al desarrollo de la actividad descrita, siguiendo y aceptando las
condiciones anteriores"
8. En caso de generar daños o situaciones que impliquen la asunción de responsabilidad económica, que puedan afectar la
institución los asumiré directamente, y en el caso que la Universidad responda y se subrogue en la obligación, responderé, so pena
las sanciones a imponer y que no se expida paz y salvo correspondiente.
9. Junto a este diligenciamiento anexo: copia del documento de identidad, el seguro médico, copia del carné de vacunación,
documento en el que se especifique el tipo de sangre y el RH, copia del seguro estudiantil, y copia de la póliza y seguro que se
deba constituir para cada salida (si el seguro tradicional no cubre este tipo de salidas).

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Firma del estudiante Firma del acudiente
Con la cual se deja constancia y Con la cual se deja constancia y
Firma del docente responsable de la autorización de la participación para el
autorización de la participación para el salida o practica
desplazamiento de esta actividad desplazamiento de esta actividad (Solo
para menores de edad)