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4
FORMATO DE INVESTIGACION INTERNA DE INCIDENTES O ACCIDENTES DE TRABAJO
Fecha: 7/3/2013
1. TIPO DE EVENTO X
INCIDENTE SEVERIDAD DEL ACCIDENTE DE TRABAJO
ACCIDENTE DE ###
LEVE SEVERO ###
TRABAJO ###
###
CASI-ACCIDENTE MODERADO GRAVE (RES. 1401) ###
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2. TIPO DE VINCULACIÓN ###
###
PERSONAL DIRECTO PRACTICANTE POR PRESTACION DE SERVICIO CONTRATISTA ¿OTRO CUAL? ###
###
3. CENTRO DE TRABAJO PRINCIPAL ###
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL ###
ACTIVIDAD ECONÓMICA CODIGO ###
DIRECCIÓN TELEFONO FAX ###
DEPARTAMENTO MUNICIPIO ###
3.1. CENTRO DE TRABAJO DONDE SE PRESENTÓ EL INCIDENTE ###
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL ###
ACTIVIDAD ECONÓMICA CODIGO ###
DIRECCIÓN TELEFONO FAX ###
DEPARTAMENTO MUNICIPIO ###
4. INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE TUVO EL INCIDENTE ###
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO ###
PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE ###
TIPO DE IDENTIFICACIÓN CC CE FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO ###
EPS A LA QUE ESTA AFILIADO FONDO DE PENSIONES AL QUE ESTA AFILIADO ARL A LA QUE ESTA AFILIADO ###
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DIRECCIÓN DE RESIDENCIA ZONA: ###
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TELEFONO CELULAR MUNICIPIO DEPARTAMENTO RURAL URBANA ###
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SALARIO MENSUAL OCUPACIONA HABITUAL TIEMPO DE EXPERIENCIA EN EL OFICIO FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA JORNADA HABITUAL DE TRABAJO ###
Días Meses Años Día Mes Año ###
$ 600,000 ###
DIURNA NOCTURNA MIXTA ###
###
###
RECIBIÓ INDUCCIÓN SI NO LA TAREA TIENE ESTANDAR DE SEGURIDAD SI NO EL RIESGO ESTA IDENTIFICADO SI NO ###
5. INFORMACIÓN SOBRE EL EVENTO
FECHA DEL EVENTO HORA 0-23 DÍA DE LA SEMANA JORNADA EN QUE SE PRESENTA EL EVENTO FRENTE DE TRABAJO
Día Mes Año
L M M J V S D DIURNA NOCTURNA
LUXACION TORCEDURA, ESGUINCE, DESGARRO MUSCULAR, LACERACION DE MUSCULO O TENDON SIN HERIDA
EFECTO DE LA ELECTRICIDAD TRAUMA SUPERFICIAL (INCLUYE RASGUNO, PUNCION O PINCHAZO Y LESION EN OJO POR CUERPO EXTRAÑO)
QUEMADURA EFECTO DEL TIEMPO, DEL CLIMA U OTRO RELACIONADO CON EL AMBIENTE
OTRO ESPECIFIQUE
5.3. PARTE DEL CUERPO AFECTADA
BABEZA OJO MIENBROS INFERIORES N/A
MIEMBROS
ABDOMEN UBICACIONES MULTIPLES
SUPERIORES
TRONCO (INCLUYE ESPALDA, COLUMNA VERTEBRAL, MEDULA ESPINAL,
MANOS PIES
PELVIS)
5.4. AGENTE DEL EVENTO
MAQUINAS Y/O HERRAMIENTAS, IMPLEMENTOS U AMBIENTE DE TRABAJO (SUPERFICIES DE TRANSITO Y DE TRABAJO, MUEBLES TEJADOS, EN
EQUIPOS OTENSILIOS EL EXTERIOR, EN EL INTERIOR O SUBTERRANEOS)
MEDIOS DE
MATERIALES O SUSTANCIAS (8) ANIMALES (VIVOS O PRODUCTOS ANIMALES)
TRANSPORTE
APARATOS RADIACIONES N/A OTRO ESPECIFIQUE
EL EMPLEADO UTILIZABA LOS EPP AL MOMENTO DEL EVENTO N/A SI NO EN CASO DE APLICAR ESPECIFIQUE LOS EPP UTILIZADOS O QUE DEBERÍA UTILIZAR
1. METODO DE INVESTIGACION
Metodo de investigacion utilizado: 5 ¿Por qués? Espina de Pescado Arbol Causal Lluvia de Ideas ¿Otro? ¿Cuál?
FORMATO DE INVESTIGACION INTERNA DE INCIDENTES O A
No Seguir los
Procedimientos
Deficiencias en el Uso
de Herramientas o
equipos
No Uso de Equipos o
Sistemas de
Protección
No Uso de Equipos o
Sistemas de
Protección
Desatencion,
desinformación o
ignorancia
CAUSAS CAUSAS
CONDICION INSEGURA
INMEDIATAS BASICAS
Deficiencias en los
Sistemas de
Protección
Deficiencias
Relacionadas con
Herramientas,
Equipos y Vehículos
Exposición a Factores
de Riesgo
Deficiencias
Relacionadas con el
Lugar de Trabajo
SUSTITUCIÓN
CONTROL DE
INGENIERIA
ADMINISTRATIVOS
EPP
PROPUESTOS
CONTROL ACTIVIDAD RESPONSAB
ELIMINACIÓN
SUSTITUCIÓN
CONTROL DE
INGENIERIA
ADMINISTRATIVOS
EPP
Teléfono:
Teléfono:
GÍA DE INVESTIGACIÓN
GÍA DE INVESTIGACIÓN
Condiciones Físicas
Estado Mental
Estrés Mental
Comportamiento
Comportamiento
Nivel de Habilidad
Entrenamiento y
Capacitación
CAUSAS
FACTORES DEL TRABAJO
BASICAS Supervisión y
Liderazgo del
Selección
Empleado y
evaluación de
Proveedores y
Contratistas
Ingeniería y Diseño
Comunicación
IÓN DE LOS COSTOS
PROPIEDAD
MEDIO AMBIENTE
OPUESTOS
RESPONSABLE FECHA EJECUCI. FECHA VERIFIC. FIRMA
VOS A LA INVESTIGACION
EALIZA LA INVESTIGACIÓN PERIODO EN EL QUE SE REALIZA LA INVESTIGACIÓN
DESDE HASTA
No. IDENTIFICACI CARGO FIRMA
1. ¿La situación se generó o se puede presentar por dificultades relacionadas con los materiales (calidad, precio, incumplimien
¿Por qué?
Sí ¿Por qué?
¿Por qué?
No Pase a la siguiente pregunta
2. ¿La situación se generó o se puede presentar por dificultades relacionadas con los equipos y la maquinaria (falta de manten
¿Por qué?
Sí ¿Por qué?
¿Por qué?
No Pase a la siguiente pregunta
3. ¿La situación se generó o se puede presentar por dificultades relacionadas con el ambiente de trabajo (clima, espacio de tra
¿Por qué?
Sí ¿Por qué?
¿Por qué?
No Pase a la siguiente pregunta
4. ¿La situación se generó o se puede presentar por dificultades relacionadas con los recursos humanos (calidad, falta de entr
incorrecta,etc.)?
¿Por qué?
Sí ¿Por qué?
¿Por qué?
No Pase a la siguiente pregunta
5. ¿La situación se generó o se puede presentar por dificultades relacionadas con el proceso de inspección(instrumento inade
inspección, etc.)?
¿Por qué?
Sí ¿Por qué?
¿Por qué?
No Pase a la siguiente pregunta
6. ¿La situación se generó o se puede presentar por dificultades relacionadas con la ejecución incorrecta de un método o proc
¿Por qué?
Sí ¿Por qué?
¿Por qué?
No Pase a la siguiente pregunta
7. ¿La situación se generó o se puede presentar por causas diferentes a las anteriores?
¿Por qué?
¿Por qué?
¿Por qué?
Rev.8
RRECTIVAS Y PREVENTIVAS
9/2/2011
ad, precio, incumplimiento proveedor, etc.)?
CAUSAS INMEDIATAS
ACTOS INSEGUROS
CONDICIONES INSEGURAS
Sistemas de Protección
1 Dispositivos de seguridad o protección inadecuados
2 Dispositivos de seguridad o protección defectuosas
3 EPP inadecuado
4 EPP defectuoso
5 Sistemas de Alerta Inadecuados ( sirenas, alarmas )
6 Sistemas de señalización o encerramientos inadecuados
1 Equipo defectuoso
2 Equipo inadecuado
3 Herramienta defectuosa
4 Herramienta inadecuada
5 Vehiculo defectuoso o en mal estado técnico/mecánico
6 Vehiculo inadecuado
7 Vehiculo usado en forma incorrecta
Expuesto a lo siguiente
1 Incendio y/o explosión
2 Ruido
3 Sistemas eléctricos/electrónicos energizados
4 Radiaciones
5 Temperaturas altas
6 Sustancias químicas peligrosas
7 Riesgos mecánicos
8 Desorden, escombros, falta de aseo
9 Tormentas eléctricas o eventos naturales
10 Pisos en mal estado ( huecos, desniveles)
11 Pisos resbalosos
12 Riesgos biológicos
13 Riesgos deportivos
14 Riesgos de transporte y tránsito
15 Riesgos eléctricos
Entorno o Ambiente del área de trabajo
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
1
2
2.1
2.2
2.3
3
3.1
3.2
3.3
3.4
3.5
4
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2
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6
1
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5
6
7
8
9
10
POR CADA
CAUSA
INMEDIATA
( SÍNTOMA )
1
CONSIDERE
2
LAS 3
POSIBLES 4
CAUSAS
BÁSICAS
( RAÍZ DEL
CONSIDERE
LAS
POSIBLES
CAUSAS 5
BÁSICAS 6
( RAÍZ DEL 7
PROBLEMA) 8
9
10
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
5
6
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9
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6
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13
14
1
2
3
4
5
6
7
PLETA DE LAS CAUSAS DE LOS ACCIDENTES
CAUSAS BÁSICAS
FACTORES PERSONALES
Capacidad Física
Visión deficiente
Audición deficiente
Otras deficiencias sensoriales ( sentidos )
Deficiencias respiratorias
Incapacidad parcial
Incapacidad Temporales
Incapacidad para sostener posición corporal
Restricción de movimientos corporales
Susceptibilidad a sustancias químicas
Fuerza o estatura inadecuada
Capacidad disminuida por ingestión de medicamentos
Condiciones Físicas
Lesiones o enfermedades previas
Fatiga por:
Exceso de Trabajo
Falta de descanso
Trabajo extenuante o agotador
Rendimiento Disminuido por:
Exposición Temperaturas Altas
Deficiencias de Oxigeno
Variación de presión Atmosférica
Exceso de Ruido
Exceso de Contaminación
Impedimentos por uso o ingestión de drogas
Estado Mental
Falta de juicio
Fallas en la memoria
Falta de coordinación o de tiempo para reaccionar
Perturbación Emocional
Miedos, temores o fobias
Poca Aptitud Mecánica
Lentitud en el aprendizaje
Esta bajo influencia de medicamentos
Estrés Mental
Preocupado por problemas
Frustraciones
Instrucciones poco claras
Ordenes confusas
Instrucciones Conflictivas
Actividades degradantes
Demasiadas emociones
Demasiadas exigencias
Requiere concentración extrema
Aburrimiento por tareas rutinarias
Comportamiento
Mal ejemplo del jefe
Comportamiento agresivo
Trabajador percibe prisa
Jefe da a entender prisa
Jefe o trabajador llama la atención
Nivel de Habilidad
Evaluación incorrecta de habilidad
Practicas inadecuadas
Prácticas poco frecuentes
Falta de seguimiento o tutoría
Insuficiente repaso de instrucciones
Falta de priorizacion de trabajos
Entrenamiento y Capacitación
Transferencia inadecuada de conocimientos
Instrucciones mal entendidas
Incapacidad para adquirir conocimientos
Diseño inadecuado de programas de capacitación
Falta de inducción
Inducción deficiente
No se diseña planes de capacitación y entrenamiento
Inexistencia de registros de capacitación y entrenamiento
Falta de evaluación de capacitación y entrenamiento
FACTORES TRABAJO
Ingeniería y Diseño
Herramientas y Equipos
Falta de evaluación de riesgos
Falta de normas y catálogos de seguridad
Falta de historia o hojas de vida de los equipos
Falta de catálogos de operación
Reemplazo de partes no autorizas por el fabricante
Herramientas o equipos de mala calidad
Falta de PNP
Inexistencia de niveles de responsabilidad
Falta de análisis de riesgos por oficios
Falta de estándares de seguridad
Inadecuada divulgación de PNP
Falta de registros de asistencia
Falta de claridad en PNP
Imposición de PNP
Imposición de sanciones
Violación de PNP
Comunicación inadecuada de PNP
Falta de divulgación PNP
Traducciones no claras de PNP
PNP obsoletas y sin vigencia
Comunicación
Comunicación horizontal o vertical inadecuada
Falta de comunicación entre compañeros
Comunicación inadecuada entre grupos de trabajo
Sistemas o canales de comunicación inadecuados
Falta de canales de comunicación
Mensajes no claros y demasiado largos
Hay interferencias en la comunicación
LOS ACCIDENTES
renamiento
LAS CAUSAS
RAÍZ DEL
PROBLEMA
DEBEN
GENERAR
ACCIONES QUE
PREVENGAN LA
RECURRENCIA
DEL EVENTO.
ESTAS DEBEN
OFRECER
PREVENGAN LA
RECURRENCIA
DEL EVENTO.
ESTAS DEBEN
OFRECER
SOLUCIONES
GLOBALES Y
PERMANENTES
ntratistas
materiales
s (PNP)
PLANES DE ACCIÓN
Capacitación, entrenamiento,
Observación y Cambio de conducta
Establecimiento de
Roles y Responsabilidades
Liderazgo y Compromiso
Gestión de Riesgos
Investigación de AT / Incidentes
Normas Procedimientos y
Estándares de Seguridad
Comunicaciones
( Canales, medios )
Inspección y Verificación
( IS, Auditorias, Seguimientos )