ACTA DE CONSTATACIÓN Y/O VERIFICACIÓN DE DOMICILIO

---En la Ciudad de Cajamarca, siendo las 12 horas del día24 ENE 2015, el Instructor
SO____ PNP. _______________________________________________
____________________________________________, se constituyó al inmueble, sito
en_____________________________________________Nro.________, con código de
recibo de luz de la Empresa Hidrandina - Cajamarca
Nro.____________________________(Ref.___________________________________
_____________________________),Barrio___________________________Cajamarca
, a fin de constatar y/o verificar el domicilio del
investigado______________________________________________________( ),
natural de_____________________, grado de instrucción_____________________,
ocupación________________, identificado con DNI. Nro. _________________, se
procedió a realizar la presente diligencia, conforme lo establece el Artículo 332 Inc. 3
del Nuevo Código procesal penal, en la forma siguiente:
--------------------------------------

 El suscrito se constituyó a la dirección arriba señalada, constatando y/o

verificando que existe un inmueble de material______________________,
de_____piso (s), cuya fachada se encuentra pintada de
color:_______________________________________________________

 Al tocar la puerta, atendió la persona de_________________________________

( ), natural de__________________, ________________________, grado
de instrucción _______________, ocupación_________________, identificado
con DNI. Nro.___________________________, quien manifestó que el
investigado__________________________________________________( )
,vive en este domicilio y es su ___________________ y pernocta en una
habitación en el ________________________

Otras Observaciones______________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
_____________________________

Y siendo las__________horas del mismo día, se da por culminada la presente

acta, firmando e imprimiendo su índice derecho en señal de conformidad el propietario
(a) del inmueble, el intervenido y el instructor que certifica.----------------------------------

EL INSTRUCTOR EL PROPIETARIO (a)

________________________ _________________________

EL INTERVENIDO

_________________________