AUTORIZACION DE VIAJE DE MENOR DE EDAD

Yo, ROSMERY JOHANA CULQUIPOMA HURTADO, identificada con DNI N° 46010813,

domiciliada en Av. 28 de Julio, N° 1098- interior 8 , del Distrito de La Victoria, provincia de
Lima, Región Lima, grado de instrucción secundaria, estado civil soltera, ocupación ama de
casa, en pleno, uso de mis derechos civiles y legales y en plena lucidez mental. Y
estando todo conforme, manifiesto lo siguiente: Que

AUTORIZO:

Para que mi menor hija MINOSH LIBERTAD MURILLO CULQUIPOMA, identificada con DNI
N°61300367, realice su viaje de vacaciones escolares al Distrito de Bambamarca, Provincia
de Tocache, Departamento de San martin, en compañía de su abuela MAGNA HURTADO
TAPIA .identificada con DNI N°27718153. Así mismo asumo y me responsabilizo de
todo los riesgos que se pudieran ocasionar durante el viaje de mi menor hija.

Por lo que me ratifico en todo el contenido de la presente autorización de

viaje y en señal de conformidad procedo a firmar

Lima 07 de Marzo del 2017.

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MAGNA HURTADO TAPIA ROSMERY JOHANA CULQUIPOMA HURTADO
DNI N° 27718153 DNI N°46010813