SOUTHERN PERU - TOQUEPALA

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ACTA DE INICIO DEL SERVICIO Página: 1 de 1

INFORMACIÓN GENERAL DEL SERVICIO:

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No. Contrato:       Fecha de Inicio: enter a date. finalización: enter a date.
Servicio:
No. Orden:            

Cantidad Personal:      

INFORMACIÓN DEL CONTRATISTA:      

PERSONAL ASIGNADO: (*) Celular:
Supervisor de campo /
Ingeniero Residente:       ☐      

Supervisor de Seguridad:       ☐      

Gerente de la Contratista:       ☐      

(*) Estuvo presente en la reunión de inicio del Servicio
IDENTIFICACIÓN Y EVALUACIÓN DE EXPOSICIÓN A PÉRDIDAS EN EL LUGAR DE TRABAJO:

☐ Se confirma que el PETS e IPERC están aprobados.

☐ Se revisó documentación adicional de Seguridad (indicar cual)      

☐ Se coordinó el área donde el contratista se ubicará mientras dure el servicio (comedor, baños, herramientas, etc):

     

☐ Se revisaron y coordinaron los compromisos considerados en el alcance (materiales, equipos, energía, horarios):

     

PERSONAL RESPONSABLE DE SOUTHERN PERU:

PERSONAL ASIGNADO: (*) Teléfono/Celular:
Planner /
Supervisor Obra:       ☐      

Operador del Contrato:       ☐      

Superintendente:       ☐      

(*) Estuvo presente en la reunión de inicio del Servicio

FIRMAS:
Firma por la Contratista:
Sup. Campo / Ingeniero Residente: Supervisor de Seguridad
Firma por la Southern Peru:
Planner / Supervisor Obra Operador del Contrato Superintendente (**)

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Fecha: a date. Observaciones:      
(**)Firma opcional