Quálitas Compañía de Seguros, S.A. de C.V.

José María Castorena No.426 Col. San José de los Cedros, Cuajimalpa 05200, Ciudad de México
Reporte de Siniestros 800 800 2880, 800 288 6700 | Centro de Contacto 800 800 2021 | ccq@qualitas.com.mx
AVISO DE COBRO DE PRIMAS DE AUTOMÓVILES
AGENTE: 14295 3A MEXICO,AGTE.DE SEG.Y DE FZAS.SA DE CV
OFICINA COYOACAN
MIGUEL ANGEL DE QUEVEDO #783 P.B. COL. BARRIO DEL NI$O JESU, MEXICO
PÓLIZA 5680046133 ENDOSO 000000 FECHA DE VENCIMIENTO 24/05/2023 NÚMERO CONTROL 0227819250
VIGENCIA DESDE LAS 12:00 P.M. DEL 10/05/2023 SERIE 01/01 PRIMA NETA
HASTA LAS 12:00 P.M. DEL 10/05/2024 PLAZO 14 días $ 20,862.67
FORMA DE PAGO CONTADO MONEDA MXN RECARGO POR FINANCIAMIENTO

ASEGURADO
PLAN RESPONSABILIDAD CIVIL INDIVIDUAL $ -417.25
GASTOS POR EXPEDICIÓN
RFC: BAML-641211-DB1 $ 550.00
JOSE LUIS BARRON MEJIA DESCUENTOS
EJIDOS DE TEOLOYUCAN NÚMERO S/N COL. SAN JOSE
SUBTOTAL
C.P.:54785 TEOLOYUCAN, ESTADO DE MEXICO $ 20,995.42
TR KENWORTH T 300 CUMMINS STD MOD. 2001 AMIS 81835 IMPUESTO (I.V.A. 16 %)
VEINTICUATRO MIL TRESCIENTOS CINCUENTA Y CUATRO PESOS 69/100 MXN
$ 3,359.27
TOTAL A PAGAR
$ 24,354.69

FICHA DE DEPÓSITO DE PRIMAS DE AUTOMÓVILES

NÚMERO CONTROL 0227819250

REFERENCIA PARA PAGO EN BANCO

JOSE LUIS BARRON MEJIA
PÓLIZA 5680046133 ENDOSO 000000 FECHA DE VENCIMIENTO 24/05/2023
TOTAL A PAGAR
Esta es su FICHA DE PAGO usted NO debe llenar otra en el banco.
Si usted realiza el pago por referencia la cantidad a pagar es: $ 24,354.00
VEINTICUATRO MIL TRESCIENTOS CINCUENTA Y CUATRO PESOS 0/100 MXN
--REFERENCIA--
SI PAGA CON CHEQUE
ANOTE EL NOMBRE DEL CIE 1267639 GUIA CIE |__|__|__|__|__|__|__| 04022781925034956218
BANCO EMISOR CUENTA 65500207650 04022781925034956218
ABONO B:087401 040227819250 3495 6217
COBRANZA CON RECIBO
040227819250349562-18
Y LOS 4 ÚLTIMOS DÍGITOS SERVICIO 2111
DEL MISMO RAP 1296 04022781925034956218
CEP 52953 04022781925034956218
NÚMERO DE SERVICIO: 2566 0402278192503495648
(FOLIO, CONCEPTO
CUENTA 224-98241-004-1 04022781925034956218
O CHEQUE)
CONTRATO DAZ: 10986 QUALITAS 04022781925034956218
Puede pagar hasta la fecha de vencimiento indicada, en las oficinas de la compañía, o en los bancos autorizados. Sí su fecha de vencimiento coincide con
Sábado, Domingo o día festivo, la fecha del vencimiento para pago bancario será el día hábil anterior inmediato. Posterior a su término, consulte a su Agente
de Seguros, o acuda a la oficina más cercana de la compañía. Si paga con cheque, expídalo por la CANTIDAD EXACTA a nombre de QUÁLITAS
COMPAÑÍA DE SEGUROS S.A. de C.V. Los documentos se reciben salvo buen cobro.

Con motivo de las modificaciones de la nueva versión CFDI 4.0

En caso de requerir factura, es necesario actualizar sus datos fiscales previo a efectuar su pago, accesando a:
www.qualitas.com.mx Actualización Datos CFDI 4.0. Le sugerimos tener a la mano su constancia de situación
fiscal.

RESTO DE LA HOJA EN BLANCO

Cualquier información adicional posterior a este señalamiento no es emitida por Quálitas Compañía de Seguros S.A. de C.V.
y en consecuencia no será reconocida ni tampoco aceptada por esta.
 Quálitas Compañía de Seguros, S.A. de C.V.
José María Castorena No.426 Col. San José de los Cedros, Cuajimalpa 05200, Ciudad de México
Reporte de Siniestros 800 800 2880, 800 288 6700 | Centro de Contacto 800 800 2021 | ccq@qualitas.com.mx
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PÓLIZA 5680046134 ENDOSO 000000 FECHA DE VENCIMIENTO 24/05/2023 NÚMERO CONTROL 0227819567
VIGENCIA DESDE LAS 12:00 P.M. DEL 10/05/2023 SERIE 01/01 PRIMA NETA
HASTA LAS 12:00 P.M. DEL 10/05/2024 PLAZO 14 días $ 20,862.67
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ASEGURADO
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RFC: BAML-641211-DB1 $ 550.00
JOSE LUIS BARRON MEJIA DESCUENTOS
EJIDOS DE TEOLOYUCAN NÚMERO S/N COL. SAN JOSE
SUBTOTAL
C.P.:54785 TEOLOYUCAN, ESTADO DE MEXICO $ 20,995.42
TR KENWORTH T 300 CUMMINS STD MOD. 2002 AMIS 81835 IMPUESTO (I.V.A. 16 %)
VEINTICUATRO MIL TRESCIENTOS CINCUENTA Y CUATRO PESOS 69/100 MXN
$ 3,359.27
TOTAL A PAGAR
$ 24,354.69

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NÚMERO CONTROL 0227819567

REFERENCIA PARA PAGO EN BANCO

JOSE LUIS BARRON MEJIA
PÓLIZA 5680046134 ENDOSO 000000 FECHA DE VENCIMIENTO 24/05/2023
TOTAL A PAGAR
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Si usted realiza el pago por referencia la cantidad a pagar es: $ 24,354.00
VEINTICUATRO MIL TRESCIENTOS CINCUENTA Y CUATRO PESOS 0/100 MXN
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SI PAGA CON CHEQUE
ANOTE EL NOMBRE DEL CIE 1267639 GUIA CIE |__|__|__|__|__|__|__| 04022781956734956286
BANCO EMISOR CUENTA 65500207650 04022781956734956286
ABONO B:087401 040227819567 3495 6285
COBRANZA CON RECIBO
040227819567349562-86
Y LOS 4 ÚLTIMOS DÍGITOS SERVICIO 2111
DEL MISMO RAP 1296 04022781956734956286
CEP 52953 04022781956734956286
NÚMERO DE SERVICIO: 2566 0402278195673495692
(FOLIO, CONCEPTO
CUENTA 224-98241-004-1 04022781956734956286
O CHEQUE)
CONTRATO DAZ: 10986 QUALITAS 04022781956734956286
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