TEMA MONOGRFICO OBESIDAD (Y II)

Tratamiento psicolgico de la obesidad

B. Martnez lvarez
Psicloga clnica.

INTRODUCCIN La obesidad como forma de percibirse a uno mismo est condicionada por multitud de factores socioculturales, modelos estticos, creencias, smbolos, hbitos de alimentacin, y caractersticas personales y familiares. Actualmente, han surgido desde algunos sec tores de la sanidad tmidos intentos de desterrar los valores que favorecen la moda de la delgadez y del culto al cuerpo debido a la alarma social que supone el incremento de la incidencia de los trastornos de alimentacin en nuestra poblacin. No obstante, persiste el modelo de exigencia social que incita a la bsqueda de un imposible cuerpo perfecto. Proliferan en revistas y pasarelas mujeres con aspecto de ingravidez anorxica, clnica y enfermiza, expresin prototipo del triunfo social y magnetismo sexual, potenciado por el cine, la publicidad y la moda. Como fenmeno de mimetismo, en especial los grupos ms vulnerables (adolescentes y obesos) son proclives a dejarse influenciar por una serie de reclamos y mensajes externos que los convierten en vctimas propiciatorias de padecer un trastorno de alimentacin. Ser obeso no es lo mismo que sentirse obeso. Por ejemplo, una persona delgada puede percibirse como obesa (trastorno dismrfico corporal) o tener miedo persistente a engordar, estando muy por debajo del peso que le corresponde, como en la anorexia nerviosa, resultado de la distorsin de su imagen corporal. En otro sentido, una persona con sobrepeso, al margen de una mera preocupacin esttica, tal vez desee perder peso por razones mdicas, dadas las complicaciones fsicas asociadas a la obesidad, sin que sufra por ello efectos psicolgicos adversos. La obesidad es un problema reciente, ya que a lo largo de la historia de la humanidad no se haba considerado enfermo al obeso. En la frontera de los trastornos de alimentacin de anorexia y bulimia nerviosa, la obesidad no se ha contemplado como una enfermedad clnica psiquitrica y slo se incluye en los recientes sistemas de clasificacin (DSM-IV y CIE-10) en el grupo de trastornos de la alimentacin sin especificar. Dentro de esta categora se engloba, sin posibilidad de diferenciarlos en los sistemas nosolgicos actuales, a un grupo de obesos comedores compulsivos que no pueden ser diagnosticados de bulimia nerviosa, ya que no presentan mecanismos compensatorios tras el episodio de ingesta voraz. Otra cuestin distinta seran las consecuencias psicolgicas de la propia obesidad derivadas de la presin socioambiental y los tratamientos dirigidos a perder peso. A lo largo de las 2 ltimas dcadas se han utilizado diversos criterios para clasificar la obesidad. La clasificacin que parece tener ms repercusin en la comunidad cientfica es el grado de sobrepeso, proporcin y distribucin de la grasa corporal (ndice de masa corporal: IMC > 30 kg/m2) que diferencia 3 tipos de obesidad: leve, moderada y severa, que corresponden a distintos abordajes teraputicos en funcin del porcentaje de sobrepeso y de las complicaciones fsicas asociadas. Es primordial, con el fin de derivar orientaciones teraputicas especficas y adaptar de forma persona-

lizada los programas de intervencin, distribuir los distintos subtipos de obesidad y distinguir cundo la obesidad es una enfermedad fsica con riesgo para el paciente, si es causa o consecuencia de trastornos psicolgicos o una pura cuestin esttica. La relacin entre alteraciones psicolgicas y obesidad se pueden organizar en 3 niveles: a) pacientes con trastornos psicolgicos primarios que pueden constituir un factor etiopatognico en el origen y desarrollo de la obesidad (trastornos de la personalidad, disforia, patologa ansiosa, depresiva y, por supuesto, conductas bulmicas); b) pacientes obesos con alteraciones reactivas a su obesidad (rechazo a su imagen corporal, trastornos afectivos derivados de la presin social, prejuicios y discriminacin), y c) alteraciones psicopatolgicas que se desarrollan en el curso de una reduccin ponderal (cuadros depresivos-ansiosos, bulimia). Al acto de alimentarse no se le atribuye nicamente una conducta instintiva y biolgica destinada a la supervivencia, sino que, en s misma, contiene y refleja una fuerte carga simblica. Con frecuencia los trastornos de alimentacin sirven como vehculo y recurso expresivo por medio del cual una persona deja traslucir externamente su problemtica interna. Los trastornos producidos y derivados del comportamiento alimentario son complejos y plantean la necesidad de observar su tratamiento desde una configuracin multidisciplinaria. La funcin del psiclogo clnico en este mbito consiste en tratar a la persona obesa que se siente enferma como efecto de su insatisfaccin corporal y las consecuencias fsicas, personales y psicosociales que de ello se derivan. TRATAMIENTO PSICOLGICO DE LA OBESIDAD La mayora de los tratamientos de la obesidad se basan en un principio tan sencillo como que el obeso acumula peso porque come ms o gasta menos de lo que necesita. Por tanto, el dispositivo ms lgico para perder peso sera establecer un balance calrico negativo, disminuir el aporte y aumentar el gasto energtico. A la luz de este supuesto han surgido multitud de tratamientos que oscilan desde dietas milagrosas, realizadas por equipos de iluminados o desaprensivos, hasta propuestas que parecen extradas de manuales de torturas o guiones de ciencia ficcin. El obeso aparece perseguido por multitud de reclamos que le invitan a creer en milagros y conseguir evaporar la grasa por arte de magia; o bien, a someterse a tremendos sacrificios, renuncias y suplicios que deber soportar con abnegacin para conseguir un cuerpo imposible. Toda esta miscelnea de propuestas es viable gracias a que: a) la obesidad es una enfermedad crnica; b) es muy difcil y costoso adelgazar, y c) se obtienen escasos resultados a largo plazo por la medicina tradicional, por medio de dietas hipocalricas, de muy bajo contenido calrico (VLCD: very low calorie diets), ejercicio fsico intenso supervisado, psicofrmacos, anorexgenos o productos que hinchan (bulkings agents). En el caso de la obesidad seve-

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ra, merecen comentario aparte las tcnicas de ciruga baritrica que, sin ser la panacea, obtienen prdidas de peso en personas con obesidad mrbida, si la indicacin es correcta, cuando todos los intentos previos han fracasado. En este amplia, variada y no siempre fiable oferta de tratamientos surgen de forma paralela o complementaria diversas terapias psicolgicas orientadas al mismo fin: adelgazar, la mayora de ellas con una tarea comn: provocar un cambio real en relacin a los hbitos alimentarios con el objetivo, no slo de perder peso, sino de mantenerlo estable. El concepto psicoterapia abarca cualquier modalidad de tratamiento de los trastornos psquicos por medios psicolgicos mediante la comunicacin verbal entre el paciente y el terapeuta. Se tiende a considerar psicoterapia al tratamiento psicolgico alternativo al psicoanlisis. El trmino psicodinmico se suele referir al psicoanlisis y, por extensin, a aquellas terapias en las que el conflicto intrapsquico posee un papel central. En los modelos psicodinmicos la terapia no tiene como finalidad la eliminacin del sntoma presentado por el paciente, sino el cambio de la estructura de fondo, retrocediendo a la infancia y elaborando las fases de evolucin de la personalidad por medio del mtodo de la asociacin libre. Desde esta perspectiva, tradicionalmente la gnesis del trastorno de alimentacin se sita en la fase oral. Hilda Bruch (1973)1 indica que las madres obesognicas provocan una sobreingesta en su hijo al ser incapaces de diferenciar entre las seales que emite el nio, al que alimentan indiscriminadamente. Por este motivo, en la poca adulta, estas mismas personas tienen dificultades para autotranquilizarse cuando se sienten ansiosas, deprimidas o solas, con una tendencia a sobreingerir con voracidad para suplantar y reproducir una calma y control emocional que no ha sido interiorizada convenientemente. Si se tienen en cuenta las controversias ocasionadas por la indicacin, aplicacin, eficacia, duracin y coste del psicoanlisis clsico, podra demostrarse beneficioso en algunos pacientes obesos con alteraciones psicopatolgicas primarias. La autora del trabajo no ha encontrado registrados en la literatura cientfica reciente ni resultados ni estudios de seguimiento de tratamientos psicoanalticos individuales en obesos; motivo por el que parece imprudente y aventurado opinar acerca de si sera conveniente o no su aplicacin en pacientes con alteraciones reactivas y en los que desarrollan trastornos como consecuencia de los programas de reduccin de peso. Nacidas de este mismo modelo psicodinmico se desarrollan otras lneas teraputicas, como la terapia breve psicoanaltica, el enfoque lacaniano vinculado a la lingstica, las terapias sobre el anlisis del self, de las que derivan las humanistas existenciales y la psicoterapia interpersonal. La psicoterapia interpersonal, de orientacin psicodinmica, considera que el trastorno de alimentacin es secundario a un proceso psicopatolgico profundo, confiando que la mejora global de los conflictos subyacentes, en especial los derivados de las interacciones personales, provoquen la eliminacin de los sntomas. Fairburn et al, en 19912, aplicaron por primera vez la psicoterapia interpersonal en la bulimia nerviosa. A diferencia del psicoanlisis, los procesos transferenciales y contratransferenciales en la relacin paciente-terapeuta no tienen un protagonismo especial. El objetivo teraputico tampoco se focaliza en los hbitos alimentarios alterados o en las crisis bulmicas, sino en reducir las emociones negativas que aparecen en el rea de las relaciones interpersonales. El terapeuta trabaja de una forma semidirectiva proponiendo de manera concreta estrategias, tcnicas y posibles soluciones a los problemas derivados de las relaciones interpersonales de los pacientes.

TRATAMIENTO COGNITIVO-CONDUCTUAL DE LA OBESIDAD La modificacin de conducta hizo su aparicin en el escenario de los tratamientos psicolgicos a finales de los aos cincuenta como una alternativa radical a los modelos existentes en la poca, esencialmente los psicoanalticos. La terapia del comportamiento basa su constructo terico en la hiptesis de que la conducta, tanto la adaptada como la inadaptada, es aprendida y, por tanto, los principios descritos por las teoras del aprendizaje pueden ser utilizados y aplicados en la prctica clnica. De ello se deriva que, en lugar de indagar y explorar acerca de posibles conflictos intrapsquicos subyacentes, los terapeutas de la conducta ajustan, focalizan y dirigen el tratamiento hacia el cambio de la conducta observable en s misma. Con este objeto impulsan y desarrollan una evaluacin y metodologa diagnstica que permite identificar, intervenir y cambiar las circunstancias, as como los factores y parmetros que mantienen la conducta inadaptada en el presente. Los programas de modificacin conductual en el tratamiento de la obesidad estn basados en una serie de supuestos relativos referidos a los hbitos en la conducta de la ingesta (Vera y Fernndez)3, como son: a) la obesidad es un trastorno de aprendizaje y su consecuencia final un exceso en el consumo de caloras; b) la persona obesa come ms que la no obesa; c) entre el estilo de alimentacin de una persona obesa y otra no obesa se observan numerosas diferencias, d) las personas obesas responden ms a estmulos externos relacionados con la comida que las no obesas; e) entrenar y educar a una persona obesa a comer de una forma similar a la no obesa resolvera el problema, y f) se hace innecesario considerar los problemas emocionales para evaluar y tratar el problema de la obesidad. Los tratamientos conductuales gravitan en el supuesto de que los obesos, adems de los hbitos alimentarios errneos que conducen a los errores en la alimentacin, aprenden patrones de escasa actividad fsica y sedentarismo que se mantienen debido a estmulos ambientales como pueden ser la excesiva y sugerente exposicin a los alimentos, modelos sociales incorrectos o refuerzos inadecuados del ambiente sociofamiliar. Los primeros tratamientos conductuales se basaron en esta hiptesis de externalidad y en el peculiar estilo de alimentacin de los obesos. El procedimiento consista fundamentalmente en dos partes. En primer lugar se efectuaban exhaustivas evaluaciones de lnea base del comportamiento previo al tratamiento. Posteriormente se diseaban instrumentos para la aplicacin de las diferentes tcnicas de modificacin conductual, con autorregistros de ejercicio fsico, de tipo de alimentacin, control de estmulos recibidos y grficas de peso. Las estrategias de autocontrol se organizan alrededor de tres fases: autocontrol, autoevaluacin y autorrefuerzo. La efectividad de los tratamientos conductuales ha sido analizada en numerosas revisiones4,5 con las siguientes conclusiones: a) el nmero de sujetos que abandonaban el tratamiento era de un 15%, ms bajas que en los tratamientos clsicos (dieta, frmacos y ejercicio fsico) (25-75%); b) no produca reacciones emocionales negativas como efecto psicopatolgico colateral indeseable; c) la media de prdida de peso al final del tratamiento, en los 21 estudios revisados por Stunkard en 19825, era de 5 kg, prdidas de peso similares a las obtenidas por los tratamientos tradicionales; d) las revisiones con un seguimiento ms largo son escasas y los resultados poco alentadores, especialmente, en el caso de la obesidad extrema (IMC > 50 kg/m2); esta escasez de respuesta a los programas conductuales provoca que Stunkard se manifieste en contra de esta modalidad de tratamiento para los pacientes con obesidad extrema y sea partidario de abordajes ms agresivos, como la ciruga baritrica. Segn la revisin de Garca Grau (1996)6, en la que

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valora la eficacia de un programa conductual 5 aos despus de terminar el tratamiento, indica que los sujetos recuperan el 72% del peso perdido, y e) en cuanto a la metodologa, se observan grandes diferencias en las unidades de anlisis que se seleccionan para informar de los resultados. La mayora de autores ofrecen slo la media de kilos perdidos, sin tener en cuenta el peso inicial de cada paciente. Estos factores obstaculizan cualquier investigacin que intente evaluar la eficacia a largo plazo y la comparacin de resultados con otras modalidades teraputicas. La acumulacin de datos empricos que cuestionan la credibilidad de los presupuestos conductuales, la reducida eficacia en el mantenimiento del peso perdido a largo plazo y las limitaciones de los tratamientos conductuales provocan la incorporacin de otras tcnicas para reforzar los resultados. Los tratamientos ms recientes utilizan diferentes combinaciones de tratamientos: modificacin de conducta, frmacos, ejercicio fsico, depsitos monetarios, informacin diettica, reestructuracin cognitiva, apoyo social del compaero o grupal y tcnicas de resolucin de problemas en el mantenimiento. Las terapias de modelo cognitivo destacan la importancia de las cogniciones, tanto en el origen de las alteraciones psicopatolgicas como en el procedimiento de cambio teraputico. El concepto cognicin incluye ideas, constructos personales, expectativas, atribuciones, imgenes y creencias. La cognicin no se refiere nicamente a los procesos intelectuales y al pensamiento, sino que abarca tambin patrones complicados de significado en los que intervienen entrecruzados emociones, pensamientos y conductas. En relacin a los trastornos de alimentacin, las operaciones cognitivas se fundan en el esquema de procesamiento automtico de pensamientos distorsionados como mensaje que genera y mantiene el ciclo de errores cognitivos. Los ms frecuentes son la sobreestimacin, la generalizacin, el pensamiento dicotmico y supersticioso. Existen numerosos modelos de terapias cognitivas que aplican desde procedimientos originados en la modificacin de conducta hasta otros ms especficos. En una primera fase se solicita del paciente una autoobservacin con autorregistro, no slo del comportamiento alimentario, sino tambin del procesamiento de la informacin. En una segunda etapa se introducen elementos de entrenamiento personalizado con el fin de incrementar las habilidades de enfrentamiento, por medio de tcnicas de identificacin de pensamientos disfuncionales, errores cognitivos, bsqueda de soluciones alternativas, tcnicas de distraccin, relajacin, programacin de actividades y biblioterapia. Ninguna de ellas debera ser aplicada de una forma indiscriminada, sino dentro de un diseo teraputico coherente, de manera que mantengan la unidad de un tratamiento particular que respete las caractersticas personales, as como las peculiaridades cognitivas y emotivas de cada paciente. A pesar de los recientes avances tecnolgicos se sigue registrando una escasa efectividad de los programas de adelgazamiento, pues no se consiguen prdidas significativas de peso a largo plazo, y lo que es ms importante, aquellos sujetos que lo alcanzan no lo mantienen a los 5 aos6. La comparacin de los resultados y la efectividad de las distintas combinaciones teraputicas se hace muy dudosa dada la diversidad en la metodologa aplicada. Algunos autores aportan informacin insuficiente de la muestra, duracin, aplicacin de las tcnicas y criterios de seguimiento. Asimismo se aprecia una marcada variabilidad individual en los resultados, fluctuaciones de peso y recadas. En la mayora de los estudios revisados no se analizan simultneamente el cumplimiento de las prescripciones, la tasa de abandonos, la confeccin de autorregistos y el grado de adhesin al programa. En otras lneas de intervencin, aparentemente muy potentes, en las que se utilizan la mayora de tcnicas cognitivo-conductuales disponibles y adems

aplican VLCD, con una duracin de un ao (sesiones semanales), ms otro ao de mantenimiento (sesiones quincenales), tampoco se consiguen los resultados esperados. Terence Wilson7 advierte que la prdida ponderal disminuye de forma notable en la segunda mitad del tratamiento y los sujetos recuperan peso durante el programa de mantenimiento. Afortunadamente, algunas posiciones teraputicas recientes tienden a humanizarse y compadecerse del obeso al introducir cambios paulatinos en los hbitos alimentarios incorrectos y al proponer cambiar el estilo de vida de los pacientes, sin tener como nico objetivo adelgazar. Mantener el peso estable por medio de tratamientos largos y programas de mantenimiento es el fin primordial8. Cada persona llega a la obesidad por distintas causas y su consecuencia afecta a cada sujeto de una forma distinta. Respetan sus decisiones en cuanto a la eleccin de los mtodos de tratamiento, les animan a hablar de los sentimientos que les provoca la dificultad de perder peso y les ayudan con soporte individual y grupal durante todas las fases del tratamiento, especialmente en las recadas. Las consecuencias psicosociales de la obesidad derivan de la marginacin, prejuicio y rechazo de la sociedad. Las actitudes hacia la silueta de los obesos son contundentes y negativas. La culpabilidad por ser obeso aparece incluso fomentada por los mismos profesionales sanitarios, que los ven como molestos, torpes, poco atractivos y con falta de voluntad. En un estudio realizado con personas que haban sido obesas severas, tras perder una media de 45 kg por medio de ciruga baritrica se observ que todos preferan ser antes diabticos, sordos, dislxicos o con enfermedad cardaca, y slo un 10% escogeran la obesidad a ser ciegos y un 8% a ser amputados8. El desprecio y la marginacin que ya desde la infancia vive la persona obesa le produce un dao irreparable en la valoracin de su imagen corporal y autoestima, hasta el punto de huir del contacto social por temor a la descalificacin personal. Contra las actitudes de estigma social, Stunkard y Sobal9 proponen a los psiclogos, mdicos y socilogos un diseo de afrontamiento con objeto de: a) ayudar a las personas a reconocer el estigma social; b) prepararlos para responder ante los prejuicios y la discriminacin; c) reaccionar ante estas actitudes, y d) reparar el dolor causado por la discriminacin. TRATAMIENTO COGNITIVO-CONDUCTUAL DE LOS OBESOS COMEDORES COMPULSIVOS Dentro del grupo de obesos existe un elevado porcentaje (20-35%) de personas que presentan episodios repetitivos de ingesta voraz que, a diferencia de la bulimia nerviosa (tipo purgativo y no purgativo; DSM-IV), no se acompaan de maniobras compensatorias de la sobreingesta, como el ayuno, el vmito, el uso de diurticos, los laxantes o el ejercicio fsico intenso (fig. 1). En dicho subgrupo se observa mayor prevalencia de episodios depresivos, trastorno de angustia, trastorno lmite de la personalidad y trastorno de personalidad por evitacin. Los pacientes obesos que presentan comrbidamente bulimia tienen menor respuesta al tratamiento y peor pronstico que el resto de los pacientes obesos. Subyacente a la apariencia de homogeneidad en la presentacin clnica se esconde una gran diversidad de trastornos asociados a los atracones. La preocupacin mrbida por la imagen corporal y el peso, en la mayora de obesos bulmicos, no permite ser abordada nicamente por tcnicas de modificacin conductual estrictas. Se considera imprescindible la evaluacin detallada de los sntomas y aspectos etiopatognicos implicados en el trastorno, con el fin de disear un

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Factores que predisponen a la obesidad: Herencia biolgica Hbitos alimentarios Sedentarismo Enfermedades orgnicas Trastornos psicolgicos Frmacos anorexgenos Dietas hipocalricas estrictas

Exceso de peso Sentimiento de culpa ansiedad Aumento de peso Calma momentnea Atracn Baja autoestima Presin sociocultural Insatisfaccin corporal Ansiedad Hambre

Inento de ayuno Dieta hipocalrica Frmacos anorexgenos

Figura 1 Ciclo del trastorno del obeso comedor compulsivo.

tratamiento personalizado. En pocos casos, la evolucin ser favorable con una orientacin psicoeducativa, mientras que en el resto el tratamiento deber ser flexible, prolongado y adecuado a las diferencias individuales de cada paciente. El primer programa teraputico para la bulimia nerviosa con enfoque cognitivo conductual fue elaborado por Fairburn en 198110. Posteriormente, siguiendo los mismos principios, se han efectuado diversas modificaciones, tanto en tratamientos grupales como individuales11. En este modelo teraputico se pueden precisar tres etapas diferenciadas: 1. En la primera fase del tratamiento, el objetivo principal es la interrupcin del ciclo de atracones y la supresin del mtodo compensatorio, si lo hubiera (algunos pacientes obesos toman laxantes o diurticos). En el contexto teraputico se inicia una reeducacin alimentaria con informacin clara acerca de nutricin y diettica, con el fin de establecer un patrn equilibrado de comida (nunca dietas muy hipocalricas ni estrictas). Es imprescindible que el terapeuta posea unos conocimientos adecuados y suficientes acerca de nutricin, o en su defecto, sera conveniente que fuera asesorado por un mdico endocrinlogo o especialista en diettica. La mayora de pacientes no aceptan rpidamente los cambios propuestos, por lo que las modificaciones deben ser adaptadas de forma gradual a su estilo de alimentacin, catico y descompensado, para ir introduciendo paulatinamente mayores exigencias. Desde la primera entrevista se plantea la necesidad de confeccionar un autorregisto diario de alimentacin que detalle, no slo el tipo, frecuencia y cantidad de comida ingerida, sino tambin las circunstancias y sentimientos que preceden y acompaan, tanto a las comidas normales como a los episodios de voracidad. Algunos pacientes, a pesar de aceptar el compromiso y comprender la finalidad teraputica del autorregistro diario, en la etapa inicial del tratamiento incumplen esta norma, avergonzados de sus pantagruli-

cos atracones y peculiares preferencias. Otros incluso mienten, se engaan (yo no como para estar as) o abandonan las sesiones cuando ganan peso. Es imprescindible ofrecer un clima de aceptacin y empata facilitador de la comunicacin para que el paciente deje de culpabilizarse y pueda acceder a utilizar el valor teraputico del autorregistro por s mismo como sistema de control y autoconciencia del trastorno. Beck et al en 197912, ya haban enfatizado que en el tratamiento cognitivo-conductual de la depresin, as como en otros trastornos emocionales, el ingrediente esencial para producirse el cambio es el clima de confianza y la empata con el terapeuta. La relacin paciente-terapeuta fuerte, ms que representar un elemento no especfico en el tratamiento de los trastornos de alimentacin, es un ingrediente fundamental que canaliza, promueve y facilita la evolucin teraputica. 2. En la segunda fase, el tratamiento se enfoca hacia las actitudes, creencias irracionales alrededor de la alimentacin, cogniciones subyacentes, condiciones personales, circunstancias laborales y familiares. La terapia cognitiva se basa en el supuesto que las falsas cogniciones subyacen a los problemas emocionales y conducta desadaptativa. Antes de decidir el diseo teraputico ms adecuado para cada paciente, es imprescindible sealar que existen numerosas diferencias tericas entre los distintos tratamientos cognitivo-conductuales y, por tanto, previa a la aplicacin de las diversas opciones deben observarse cuidadosamente las caractersticas fsicas, psicolgicas y sociales de cada paciente. Las decisiones y secuencias del tratamiento sern determinadas por condiciones como la edad, estilo de vida, duracin del trastorno, tratamientos anteriores, gravedad, cronicidad, sintomatologa actual, funcionamiento premrbido y complicaciones mdicas de su tipo de obesidad. Los tratamientos cognitivos-conductuales en los obesos comedores compulsivos tienen algunas caractersticas comunes, como la preocupacin extrema de estos pacientes por su insatisfaccin por su imagen corporal y su peso. Los restantes aspectos son secundarios y estas cogniciones son de importancia primordial en el mantenimiento del trastorno. Las tcnicas ms utilizadas son las de reestructuracin cognitiva, autorregistro de pensamiento y conductas relevantes, uso de estrategias de autocontrol para establecer un patrn de alimentacin regular e introduccin de comidas evitadas. 3. Con objeto de prevenir recadas, en esta etapa se siguen utilizando los elementos teraputicos anteriores, insistiendo en que si la recuperacin del paciente debe perdurar, los cambios cognitivos tienen que afianzarse en forma de actitudes y creencias racionales. Algunos programas incluyen elementos adicionales, como la relajacin progresiva, desensibilizacin en la imagen corporal, asertividad y habilidades sociales para mejorar la autoestima. Adems, precisan un intenso entrenamiento en resolucin de problemas, tcnicas de manejo de ansiedad y exposicin con prevencin de respuesta. Stunkard y Sobal9, entre los efectos psicolgicos de la obesidad destacan la presencia de atracones en un 30% de los pacientes sometidos a tratamientos de control de peso. Estos autores observan un aumento de la prevalencia cuando mayor es el grado de sobrepeso. Los obesos bulmicos presentan una mayor incidencia de abandono prematuro del tratamiento y recuperan el peso que han perdido con ms facilidad. Fairburn en 19912, en un estudio de seguimiento a los 5 aos de bulimia nerviosa, al comparar los 3 tratamientos, modificacin de conducta, terapia cognitivo-conductual y psicoterapia interpersonal, observan que evolucionan ms favorablemente los pacientes que han seguido terapia cognitivo-conductual y psicoterapia inter-

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personal, frente a los que recibieron nicamente modificacin conductual. OBESIDAD MRBIDA La obesidad mrbida (IMC > 50 kg/m2) puede ser ya considerada por s misma una autntica enfermedad. Es una obesidad maligna, pues su ndice de morbididad y mortalidad es significativamente mayor al de la poblacin normal. Stunkard y Wadden13, en su trabajo de recopilacin de las exploraciones realizadas previas a la ciruga baritrica, deducen que: a) no existe una personalidad peculiar que caracterice a los obesos mrbidos; b) no se aprecia una mayor patologa psiquitrica general que el resto de poblacin, y c) se distinguen alteraciones significativas en la conducta alimentaria (presencia de comportamientos bulmicos) y en la distorsin de la imagen corporal. Estas mismas conclusiones tambin han sido observadas por Alastru et al en el seguimiento de los primeros 125 pacientes incluidos en el protocolo quirrgico baritrico del HUGTiP (Hospital Universitario Germans Trias i Pujol de Badalona)14-17. Cuando estos pacientes acuden a la consulta de un psiclogo clnico, derivados por el endocrinlogo o el cirujano, con objeto de efectuar la exploracin psicolgica previa al tratamiento baritrico, se encuentran en una situacin extrema. Llegan tras un largo peregrinaje por diversos centros y especialistas. Han ensayado multitud de dietas restrictivas y han sido sometidos a tcnicas de acupuntura, hipnosis, grupos de autoayuda, liposucciones, homeopata y, en algunos casos, incluso han ingerido productos milagrosos que les prometan adelgazar de una forma rpida y sin esfuerzo. Frecuentemente expresan sentimientos de fracaso, agotamiento y desesperacin ante la imposibilidad de perder peso y, lo que es peor, mantenerlo. En estas precarias condiciones de calidad de vida y cuando la obesidad ha demostrado ser refractaria a las combinaciones estndares de dietas, frmacos, ejercicio fsico, e incluso a ingresos con dietas de muy bajo contenido calrico (VLCD), parece justificada la ciruga. La otra alternativa, si se considera la obesidad mrbida como aquella enfermedad rebelde a cualquier tratamiento mdico, diettico y conductual, es seguir aumentando de peso y, como consecuencia, incrementar el riesgo de morbididad y mortalidad. La funcin del psiclogo, en estos casos, consiste bsicamente en colaborar con el equipo medicoquirrgico, en la ptima seleccin del candidato a ciruga, con objeto de descartar o alertar ante las posibles contraindicaciones psicolgicas (tabla I), y tratarlas previamente si es preciso, como en el caso de la presencia de episodios de atracones (contraindicacin relativa). Tambin es importante que el psiclogo informe detalladamente acerca de los hbitos de alimentacin y sobre el estado psicopatolgico del paciente, con el fin de que el equipo quirrgico decida la tcnica quirrgica ms adecuada (restrictiva, malabsortiva o mixta). En algunos casos es conveniente proporcionar apoyo psicolgico en el seguimiento postoperatorio. La autora del presente captulo realiza, previa a la ciruga, la exploracin psicolgica expuesta en la tabla II. En cuanto a los hbitos alimentarios, es primordial que se estudien de forma cuidadosa todas y cada una de las variables individuales, ya que deben ser tenidas en cuenta al programar un tratamiento quirrgico dado que el resultado final depende del diseo quirrgico seleccionado. Desde una ptica psicolgica el tratamiento quirrgico, concretamente en los diseos restrictivos, funciona como una tcnica aversiva. Si el paciente come muy rpido, no mastica correctamente, no selecciona de manera adecuada el tipo de alimento ni la cantidad

TABLA I Contraindicaciones psicolgicas para el tratamiento quirrgico de la obesidad Contraindicaciones psicolgicas relativas (criterios diagnsticos DSM-IV) Retraso mental leve y algunos tipos especficos de subnormalidad (Prader-Willi) Presencia de atracones y comportamiento bulmico Trastornos afectivos moderados reactivos a la obesidad Trastornos somatomorfos, como el trastorno dismrfico corporal Contraindicaciones psicolgicas absulutas (criterios diagnsticos DSM-IV) Retraso mental (moderado, grave y profundo) Esquizofrenia y trastornos psicticos (paranoide, desorganizado, catatnico y residual) Bulimia nerviosa grave (tipos purgativo o no purgativo) Trastorno lmite de la personalidad Trastornos relacionados con sustancias Trastornos por consumo o abuso de alcohol

TABLA II Exploracin psicolgica previa a la ciruga baritrica 1. Entrevista semiestructurada de antecedentes y comportamiento alimentario: Valoracin de los hbitos de alimentacin Autorregistro de alimentacin durante la semana previa a la intervencin quirrgica 2. Administracin de pruebas: BITE (Test de bulimia. Edimburgo) BSQ (Test de imagen corporal) IDB (Inventario de depresin de Beck) IAH (Escala para la ansiedad de Hamilton) 3. Estudio de la personalidad MMPI (Test multifsico de personalidad 16 Pf de Catell) 4. Psicodiagnstico e informe dirigido al endocrinlogo, internista y cirujano

que en cada momento del perodo postoperatorio se le ha indicado (volumen del reservorio gstrico: 15-20 ml), sentir molestias esofagogstricas y, con toda seguridad, vomitar. A travs del tratamiento se persigue que el paciente reeduque su forma de comer y utilice convenientemente la tcnica quirrgica. El objetivo principal no slo es conseguir perder peso con una moderada sensacin de hambre, pero con saciedad precoz, sino tambin equilibrar la alimentacin y mejorar en general su calidad de vida (ejercicio fsico, relaciones interpersonales, imagen corporal y autoestima). De la publicacin de Alastru et al14, en el que se revisan los primeros 125 pacientes intervenidos en el HUGTiP a los 5 aos del tratamiento quirrgico, se extraen las siguientes conclusiones: a) en los resultados basales se recogieron cifras moderadamente elevadas de sintomatologa ansiosa-depresiva, aunque con escasa presencia de sndromes ansiosos o depresivos mayores, ni alteraciones de personalidad; b) se detect un elevado ndice de presencia de conductas hiperfgicas y mala autoimagen corporal, las cuales desaparecieron tras la intervencin de forma progresiva; c) en los controles realizados en el seguimiento se ha apreciado una disminucin estadsticamente significativa de los niveles de ansiedad y depresin basales, y d) la elevada prdida ponderal (38 kg de media, un ao despus de la intervencin) tuvo una repercusin muy positiva en las relaciones sexuales y en el funcionamiento psicosocial. Los resultados coinciden con los obtenidos por Stunkard y Wadden13, en los que sealan: a) la intervencin quirrgica incrementa notablemente la autoestima y la seguridad en s mismos; b) se aprecia una disminucin en la distorsin de la imagen corporal; c) mejora la satisfaccin marital (si ya exista una relacin previa suficientemente buena), y d) las conductas bulmicas cesan de manera drstica. La motivacin y sobre todo la informacin preoperatoria son 2 factores cruciales en el resultado final. Naturalmente la acertada indicacin es fundamental, as como el adecuar la tcnica baritrica. Es imprescindible que el equipo quirrgico posea una amplia experiencia que contemple un abanico de diseos baritricos, apli-

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cables en funcin del informe psicolgico y hbitos alimentarios del paciente. El objetivo es que el paciente aprenda a utilizar la tcnica baritrica para modificar permanentemente sus hbitos alimentarios de forma sana y equilibrada, lo cual repercutir de forma inevitable en su salud y calidad de vida. CONCLUSIONES Los estudios epidemiolgicos ms recientes coinciden en verificar un aumento alarmante de la incidencia de la obesidad. El estilo de vida actual tiene un papel indiscutible en el progreso de este incremento. Desde todas las disciplinas se hace esencial actuar a distintos niveles; as pues, desde el mbito de la psicologa se puede intervenir: a) en la escuela, exigiendo profundizar en los planes de educacin con el fin de que se proporcionen programas de informacin acerca de una correcta nutricin y hbitos dietticos saludables; al detectar posibles comportamientos de riesgo en nios, adolescentes y familias, se podra actuar de forma precoz en su solucin; b) en los medios de comunicacin, a travs de activar y promover acuerdos en la publicidad acerca de mensajes en los que sea

ms importante el respeto por las diferencias individuales, la cultura y los valores personales que la infausta moda de la delgadez que tantas vctimas insatisfechas y culpabilizadas est provocando. La mayora de diseadores utilizan modelos con pesos y tallas muy inferiores a los saludables, con el grave riesgo que supone como meta inalcanzable y como peligroso ideal a imitar. Todos podemos intervenir en mayor o menor proporcin en cambiar los estereotipos sociales acerca de la obesidad o a travs de intentar frenar las fuentes de prejuicios y discriminacin de los obesos, y c) en la prctica clnica, cuando en la relacin teraputica existe una demanda por parte del paciente de adelgazar, los costes y beneficios de la prdida de peso deben ser valorados de una forma cuidadosa. En vista de lo aparentemente desolador de los resultados finales en las investigaciones de forma emprica, parece probable que no compense luchar encarnizadamente contra el sobrepeso en aquellas personas que su obesidad no suponga problemas de salud o psicosociales. Desde la actuacin profesional se debe contribuir a que no se sientan estigmatizados por el sobrepeso, aunque su fsico no se ajuste a los crueles cnones estticos de la moda. En muchos casos, el objetivo de la psicoterapia sera aceptarse a uno mismo y mejorar la autoestima, lo que significa, entre otras muchas responsabilidades, cuidar el estilo de vida y la salud. No es una tarea fcil, pero en al-

TEMA MONOGRFICO
OBESIDAD (y II)

Tratamiento psicolgico de la obesidad B. Martnez lvarez

gunas personas obesas bastar que aprendan a disfrutar comiendo, menos cantidad y ms despacio, de una forma ligera, sana y equilibrada. Si adems realizan algn tipo de actividad fsica moderada, supervisada, probablemente perdern peso, o por lo menos, lo mantendrn.

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