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AVANCES EN ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES 55 (2013) 454 – 463

Disponible en línea en www.sciencedirect.com

www.onlinepcd.com

Síncope y problemas de conducción, vuelo y vocacionales

Scott Sakaguchia, ÿ, WaterLib

a
Departamento de Medicina, Centro de Arritmia Cardíaca, División Cardiovascular, Facultad de Medicina de la Universidad de Minnesota, Minneapolis, MN, EE. UU.
b
Departamento de Medicina, Centro de Arritmia Cardíaca, División Cardiovascular, Médicos de la Universidad de Minnesota, Minneapolis, MN, EE. UU.

INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO RESUMEN

Palabras clave: Al asesorar a un paciente con síncope sobre la reanudación de la conducción, el vuelo o las actividades profesionales, los
Síncope médicos deben tener en cuenta las leyes y normativas pertinentes, la etiología del síncope y el riesgo de recurrencia y el
Arritmias impacto de la recurrencia en la seguridad del paciente y de los demás. Las pautas de las sociedades profesionales de
Accidentes de vehículos de motor cardiología pueden ayudar al médico. En los Estados Unidos, la conducción privada está regulada por estados individuales
Conduciendo y sus leyes muestran variaciones significativas. La conducción y los vuelos comerciales están regulados a nivel federal.
Volador Estas regulaciones tienden a ser más uniformes, pero son significativamente más estrictas debido al riesgo potencial para
Política pública el público que representan los conductores comerciales o los pilotos con síncope. Para muchos diagnósticos, tanto la
normativa como las recomendaciones de sociedades profesionales incorporan un período de observación posterior al
evento sincopal índice. Esto se debe a la historia natural de la recurrencia del síncope y para dar tiempo a monitorear la
respuesta al tratamiento.

© 2013 Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.

Los médicos incorporan varios factores cuando asesoran a sus pacientes sobre
la reanudación de la conducción después de un episodio de síncope, incluidas
las leyes pertinentes, las recomendaciones de organizaciones profesionales o
los estándares de la comunidad, y las características clínicas relevantes de
cada paciente individual. Las recomendaciones del médico deben considerar
la seguridad del paciente y del público, así como el impacto en la libertad
personal, el empleo y las metas profesionales del paciente. Esta revisión
discutirá las recomendaciones para los pacientes con síncope con respecto a
la conducción privada y comercial, los vuelos y los intereses vocacionales. La
atención se centrará en la conducción de automóviles privados porque este es
el escenario que la mayoría de los médicos encuentran con más frecuencia.
Asimismo, esta revisión se centrará en situaciones en los Estados Unidos
debido a los antecedentes de los autores.
Sociedades profesionales han hecho recomendaciones para que los pacientes
cardíacos conduzcan, incluida una declaración conjunta de la Asociación
Estadounidense del Corazón (AHA) y la Sociedad Norteamericana de
Marcapasos y Electrofisiología (NASPE, ahora Heart Rhythm Society, HRS),1
la Asociación Cardiovascular Canadiense .
Society (CCS),2,3 la Sociedad Europea de Cardiología (ESC)4 y la Asociación
Europea del Ritmo Cardíaco (EHRA)5.
Conducción de automóviles privados
En los Estados Unidos, la conducción de automóviles privados está regulada
por los estados individuales y cada estado tiene su propio conjunto de leyes.
que rigen el regreso a la conducción después de un episodio sincopal. Algunos
estados exigen que los médicos notifiquen la pérdida del conocimiento al
Departamento de Vehículos Motorizados local o a la agencia equivalente según
el estado, aunque la mayoría no lo hace.6 La declaración AHA/NASPE de 1996
incluye recomendaciones para guiar al médico que debe asesorar a los
pacientes con síncope sobre la conducción.
Estas recomendaciones no son necesariamente congruentes con las leyes de
tránsito en los estados individuales, ya que diferentes estados pueden tener
regulaciones muy divergentes para los conductores que sufren síncope.6
Además, las leyes estatales no suelen distinguir entre varias causas cardíacas
de síncope que pueden tener muy diferentes

Declaración de conflicto de interés: ver página 462.

ÿ Dirija las solicitudes de reimpresión a Scott Sakaguchi, MD, MMC 508, 420 Delaware Street SE, Minneapolis, MN 55455.
Dirección de correo electrónico: sakag001@umn.edu (S.Sakaguchi).

0033-0620/$ – ver portada © 2013 Elsevier Inc. Todos los derechos

reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.pcad.2012.11.010
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abreviaciones y acronimos pronósticos Sin embargo, 1000 accidentes.9,10 En 2009, el 2,7 % de los accidentes fatales se atribuyeron

FA = fibrilación auricular las leyes estatales individuales
reconocen el papel de un
AHA = Corazón Americano
médico para evaluar el riesgo
Asociación
y diseñar un tratamiento.
AME = Aviación Médica plan de tratamiento para
Examinador reducir el riesgo de recurrencia.
Además, las leyes suelen
AVID = Antiarrítmicos Versus
implantable reconocer que los médicos
Desfibriladores (prueba) no pueden certificar que un
colectivamente a que los conductores estaban “adormecidos, dormidos, fatigados,
enfermos o desmayados”. En comparación, se estima que la discapacidad del
conductor debido al alcohol contribuyó a nivel nacional con el 32 % de todos los
accidentes fatales en 2009.8 Comparar el riesgo de síncope de un individuo con
las tasas generales de accidentes representa el "peor de los casos" en el que
se supone que el evento de síncope de un paciente ocurrir mientras conduce y
que provocará un accidente. En un intento por ser más riguroso y realista, un
modelo matemático frecuentemente citado concluyó que se puede permitir la
conducción de automóviles privados si el riesgo anual de síncope es inferior al

CCS = canadiense paciente no presenta “ningún
riesgo”, pero pueden identificar
Sociedad Cardiovascular
a un paciente como de “bajo
EHRA = ritmo cardíaco europeo riesgo”.
Asociación
El riesgo que representa
ESC = Sociedad Europea de un paciente con síncope que
Cardiología conduce puede medirse en
FAA = Aviación Federal términos generales como el
Administración riesgo de cualquier episodio
de síncope recurrente, o de
FMCSA = Motor Federal
manera más estricta por el
Administración de seguridad del transportista
riesgo de síncope mientras
HRS = Sociedad del ritmo cardíaco conduce, o más estrictamente
DAI = desfibrilador cardioversor implantable por el riesgo de que ocurra un
episodio de síncope mientras
22%.2 El CCS encargó una conferencia de consenso para abordar el tema de la
evaluación de la aptitud de los pacientes cardíacos para conducir. En Canadá, el
conductor de un camión pesado puede regresar a esa ocupación después de un
infarto de miocardio (IM) si él o ella es de Clase funcional I, tiene una prueba de
esfuerzo negativa en 7 METS, no tiene arritmias ventriculares descalificantes en
el monitoreo Holter y es un menos tres meses después del infarto. Se esperaría
que tal individuo tuviera un riesgo de muerte cardíaca de menos del 1% en el año
siguiente. En comparación, al tener en cuenta el vehículo más pequeño y la menor
cantidad de tiempo en la carretera anualmente, se concluyó que el conductor de
automóvil privado con un 22% de riesgo de sufrir un evento cardíaco repentino e
incapacitante en el próximo año no representaría una amenaza mayor. a la
seguridad pública que el conductor de camiones pesados con un 1% de riesgo.2

FEVI = fracción de eyección conduce y causa un accidente.

Este riesgo es
del ventrículo izquierdo
luego se compara con las El análisis anterior parece aplicable en los Estados Unidos. El 1% de riesgo
MEP = Panel de Expertos Médicos estadísticas de los conductores que de muerte cardiaca utilizado en el Canadá

IM = infarto de miocardio están autorizados a conducir El modelo reconoce que la muerte súbita representaría alrededor del 40 % del
actualmente, en términos de riesgo total de muerte, pero esto se compensaría, al menos parcialmente, con el
NASPE = Sociedad Norteamericana de
su tasa de accidentes y su riesgo de otros eventos incapacitantes repentinos, como síncope o accidente
Marcapasos y Electrofisiología
tasa de lesiones o tasa de cerebrovascular.2 En los Estados Unidos, las recomendaciones actuales de la El
TSV = taquicardia supraventricular mortalidad. Estas tarifas indi sitio web de la Administración Federal de Seguridad de Autotransportes (FMCSA,
cate una tasa que es actual por sus siglas en inglés) del Departamento de Transporte de los EE. aprobado por
FV = fibrilación ventricular rentablemente “tolerada” por un cardiólogo.11 Dicho paciente aún puede tener al menos un 1% de riesgo de
la sociedad. Este grupo de muerte cardíaca en 1 año. Entre 604 pacientes con una FEVI en reposo de 40 %
VPS = (Norteamericano)
Estudio de marcapasos vasovagal comparación o no sincopal a 49 % después de la trombólisis por infarto de miocardio agudo, la mortalidad
puede consistir en la población total al año fue del 2,2 % (la mortalidad cardíaca no estuvo disponible para este
TV = taquicardia ventricular
de todos los conductores con subgrupo, pero fue aproximadamente el 75 % de la mortalidad total en toda la
VVS = síncope vasovagal licencia o en subgrupos de población del estudio). of 3197)12. Existe un riesgo dependiente del tiempo de
mayor riesgo que pueden muerte súbita post-IM que debe tenerse en cuenta. En un estudio de 14 609
conducir, como los conductores varones jóvenes. pacientes con IM agudo, el riesgo de muerte súbita fue más alto en los primeros
La sociedad, por supuesto, se esfuerza por minimizar el riesgo de conducción. 30 días y luego disminuyó drásticamente.13 Sin embargo, incluso entre el subgrupo
A través de la legislación, la educación y las mejoras en los vehículos y las de pacientes en este estudio con una FEVI > 40%, el riesgo de muerte parece ser
carreteras, la tasa de accidentes por año para todos los conductores con licencia de al menos 0,1 %/mes durante los meses 12 a 24.13 En un estudio de 11 323
en los Estados Unidos ha mostrado una tendencia general a la baja del 6,5 % en pacientes de riesgo relativamente bajo (el 86,3 % tenía una FEVI > 40 %) dentro
19947 al 4,6 % en 2009.8 Las tasas fueron del 15,7 % y el 10,9 % para hombres de los 3 meses posteriores a un IM, la mortalidad cardiovascular fue del 1,3 % y
de 16 a 20 años de edad en 1994 y 2009, respectivamente.7,8 Estas tendencias del 2,9 % a los 3 meses. y 12 meses, respectivamente. La muerte súbita fue del
favorables son recordatorios de que cualquier estimación de "riesgo aceptable" 0,7% y del 1,4% en los mismos intervalos14.
debe reevaluarse continuamente.

Las tasas totales de accidentes indicadas anteriormente incluyen a los conductores cuyas

los accidentes fueron causados por enfermedades cardíacas y, en teoría, limitarían

la utilidad de usar estas tasas como punto de referencia para la comparación con
pacientes con síncope. Sin embargo, los accidentes causados por la incapacidad
del conductor debido a factores médicos (de los cuales las enfermedades cardíacas
son solo una parte) parecen ser muy poco frecuentes y representan de 1 a 4
accidentes automovilísticos por año.
Una pregunta importante es si un paciente que tuvo un episodio sincopal
mientras conducía tiene un mayor riesgo de síncope recurrente que uno con
síncope no relacionado con la conducción. Un reciente estudio de casos y controles
de Sorajja et al.15 comparó 381 pacientes
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456 AVANCES EN ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES 55 (2013) 454 – 463
que sufrieron síncope mientras conducían con 3496 pacientes que
sufrieron síncope no relacionado con la conducción. Las causas más
frecuentes de síncope durante la conducción fueron el síncope
neurocardiogénico (37,3%) y las arritmias cardíacas (11,8%). El
riesgo de recurrencia del síncope y las causas del síncope fueron
similares en el grupo con síncope mientras conducía y el grupo con
síncope no relacionado con la conducción. Con un seguimiento medio
de 3,85 años, el riesgo actuarial de recurrencia del síncope fue del
12,0% y 14,1% a los 6 y 12 meses, respectivamente para el grupo
con síncope conduciendo, y fue del 12,0% y 17,0% para los mismos
intervalos en el grupo grupo con síncope no relacionado con la
conducción. Además, un paciente con un episodio sincopal mientras
conducía tenía un riesgo actuarial de recurrencia del síncope mientras
conducía del 0,7% a los 6 meses y del 1,1% a los 12 meses.
Este estudio sugiere que el abordaje de un paciente que tuvo síncope
mientras maneja no debe ser diferente de la evaluación del síncope
en general.
Síncope neurocardiogénico y vasovagal
El síncope neurocardiogénico, o síncope reflejo, se refiere a un grupo
heterogéneo de síndromes que incluye el síncope vasovagal
(VVS).4,16 El VVS es la causa más común de síncope entre pacientes
no seleccionados con síncope no relacionado con la conducción.4
Asimismo, entre pacientes con síncope mientras mientras conducía ,
se encontró un diagnóstico de síncope vasovagal en 30% a 67,5%
según la evaluación clínica y las pruebas de la mesa
basculante.15,17,18 sentado, la posición sentada podría producir una
obstrucción relativa al retorno venoso.18 Además, los conductores
adoptan una posición sentada "más profunda" en un automóvil y, por
lo general, están más limitados en otros movimientos que no sean
estar sentados casualmente.
Los estudios de la historia natural del VVS no tratado indican que
la mayoría de los pacientes que tienen una recurrencia lo harán
dentro de unos pocos meses del evento índice . tienen su recurrencia
dentro de los primeros 6 meses de la evaluación.15,20 La Declaración
Científica de 1996 de la AHA/NASPE sugiere que los pacientes
pueden reanudar la conducción privada sin restricciones para el VVS
leve, definido como “síntomas leves (generalmente sin síncope),
ocurre con advertencia y generalmente solo con estar de pie, tiene
causas precipitantes claras y es infrecuente”. 1 El VVS grave se
caracteriza por “síntomas graves (generalmente síncope), ocurre sin
previo aviso y en cualquier posición, no tiene causas precipitantes
claras y/o ocurre con frecuencia”. Dichos pacientes pueden ser
considerados para conducción privada si no presentan síntomas con
el tratamiento durante 3 meses, mientras que a los pacientes con
SVV grave no tratados se les debe prohibir conducir.1 Las pautas de
la ESC sugieren que no hay restricciones para un único episodio leve
de síncope reflejo.4 Las pautas de la ESC define el síncope severo
como “muy frecuente o que ocurre durante la realización de una
actividad de “alto riesgo”, o recurrente o impredecible en pacientes
de 'alto riesgo'.”4 En este sentido, conducir y volar se consideran
actividades de “alto riesgo” . Es posible que se permita la conducción
privada para el síncope reflejo severo y recurrente “después de que
se controlen los síntomas”.
desencadenante como venopunción o estímulo doloroso) o un
episodio único de síncope inexplicado o VVS recurrente (dentro de
12 meses), y a 3 meses para síncope inexplicable recurrente (dentro
de 12 meses).3 En el momento de la declaración de AHA/NASPE,
farmacológico la terapia fue un pilar en el manejo de VVS. Desde
entonces, se ha cuestionado el valor de la terapia farmacológica, ya
que los ensayos controlados de fármacos en VVS han sido en gran
medida decepcionantes.4,21 Más recientemente, el tratamiento no
farmacológico de VVS se ha convertido en la terapia de primera línea.
Estos pasos incluyen la educación del paciente, el mantenimiento del
volumen intravascular y medidas físicas para evitar o modular los
episodios de hipotensión. Los pacientes pueden ser educados, o
pueden aprender de forma independiente, a reconocer los primeros
síntomas prodrómicos de VVS y tomar medidas para evitar el síncope.
En ausencia de tratamiento farmacológico específico para VVS, 25
de 54 pacientes (46%) con VVS pudieron reconocer los signos
prodrómicos y abortar su progresión.19 La mayoría de los pacientes
con VVS mientras conducían reportaron síntomas de advertencia
antes del síncope.20,22 Es importante destacar que la incidencia de
VVS disminuye después de la prueba de la mesa basculante, incluso
en ausencia de una terapia farmacológica específica.19,23 En un
estudio realizado por Sheldon et al.,23 101 pacientes con VVS
diagnosticados mediante la prueba de la mesa basculante fueron
tratados posteriormente con educación pero no farmacológicamente.
La frecuencia media de episodios antes de la prueba de inclinación
fue de 0,3/mes y disminuyó en un 90 % a 0,03/mes después de la
prueba de inclinación y el asesoramiento posterior.
Los estudios de las tasas de síncope han identificado factores de
riesgo de recurrencia, de los cuales la frecuencia del síncope previo
es el hallazgo más consistente.23–26 Las tasas de recurrencia varían
ampliamente entre los estudios y se muestran en la figura 1. En el
estudio mencionado anteriormente de Sheldon et al.,23 el análisis
multivariado mostró que el número de episodios anteriores y la
duración de los síntomas predijeron el riesgo de recurrencia. Los
pacientes con < 6 episodios sincopales con una duración de < 4
meses tenían una probabilidad libre de eventos a 1 año de 0,94,
mientras que los pacientes con ÿ 6 episodios sincopales con una
duración de ÿ 24 meses tenían una probabilidad libre de eventos a 1
año de solo 0,54. Otro estudio de 334 pacientes consecutivos que
usaron la educación como terapia de primera línea mostró que,
cuando se segregaron por el número de eventos sincopales antes de
la evaluación, la tasa de recurrencia a los 30 meses fue del 25,1 %
con < 5 eventos previos y del 44 % con ÿ 5 eventos previos .25 Otro
estudio encontró que una historia reciente de síncope predecía mejor
un síncope futuro que el número total de episodios históricos. La tasa
de recurrencia a 1 año fue del 7 % sin síncope en el año anterior,
mientras que los pacientes con más de 6 episodios en el año anterior
tenían un riesgo del 69 % de síncope en el año siguiente.26
Se han identificado otros factores de riesgo. En un estudio reciente
se formuló una puntuación de riesgo: género femenino (1 punto), > 3
episodios sincopales en la historia previa (2 puntos) y asma bronquial
(3 puntos). Los pacientes se agruparon en bajo riesgo (0 puntos),
riesgo intermedio (1-2 puntos) y alto riesgo (ÿ3 puntos) con una tasa
de recurrencia a los 2 años del 6,5 %, 24,8 % y 38,2 %,
respectivamente24 . una proporción bastante grande de pacientes en
estos estudios fueron finalmente designados como de "alto riesgo".
Si bien esto parece contrario a la noción de que VVS es una condición
benigna en la mayoría de los casos, esta fracción de pacientes de
alto riesgo probablemente refleja un sesgo de derivación a centros especializados.
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AVANCES EN ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES 55 (2013) 454 – 463 457

Fig. 1 – Riesgo de recurrencia de síncope a un año en cuatro estudios de VVS que identificaron factores de riesgo de recurrencia. Los dos puntos sólidos
junto a cada estudio representan los grupos de riesgo más bajo y más alto identificados en cada estudio; la línea continua horizontal representa pacientes
de riesgo intermedio. Las líneas punteadas indican que un paciente individual puede tener un riesgo anual fuera de estos rangos.
Existe una amplia diferencia en el rango entre las poblaciones estudiadas. Las tasas de recurrencia de 1 año incluyen los meses iniciales en los
que el riesgo de síncope es mayor; no fue posible evaluar los efectos de un posible “período de observación”.
El punto A (1%) representa el riesgo anual mínimo teórico de un evento incapacitante en un conductor comercial al que se le permite conducir bajo la ley
estadounidense actual después de un infarto de miocardio. El punto B (22 %) representa el riesgo teórico de un evento incapacitante en un conductor
privado que supondría un riesgo similar en la carretera que el conductor comercial representado por el punto A, y se sugiere como el riesgo anual máximo
de síncope que podría permitir conducción.2 El punto C (4,6 %) es la tasa de accidentes de todos los conductores estadounidenses en 2009. El punto D
(10,9 %) es la tasa de accidentes de los conductores estadounidenses varones de 16 a 20 años en 2009.8

Los datos disponibles limitados sugieren que los pacientes en los que
se produce VVS mientras conducen no parecen presentar un alto riesgo
de síncope con la conducción en el futuro. El estudio previamente
mencionado de Sorajja et al.15 mostró un riesgo de síncope recurrente
durante la conducción del 1,1% al año para el grupo, independientemente
del diagnóstico (el síncope neuromediado fue el más común). En un
estudio más pequeño de 40 pacientes con SVV mientras conducían, el 20
% tuvo recurrencia del síncope durante un seguimiento medio de 1793 ±
573 días, ninguno de los cuales ocurrió mientras conducían.18 En otro
estudio de 23 pacientes con SVV mientras conducían, durante un
seguimiento medio de 51 meses, 4 pacientes tuvieron síncope recurrente,
de los cuales uno conducía en el momento del síncope.20
En resumen, varias estrategias pueden definir un grupo de pacientes
con SVV de bajo riesgo con un riesgo anual de síncope inferior al umbral
del 22% sugerido por la CCS o, en algunos casos, inferior a la tasa anual
de accidentes de los conductores estadounidenses. El riesgo de síncope
recurrente es más alto en los primeros meses después de un evento de
síncope y disminuye con el tiempo. Sin embargo, las recomendaciones
de las sociedades médicas profesionales establecen que algunos
pacientes con VVS pueden volver a conducir con mínima o ninguna
restricción. En otras palabras, el riesgo de síncope recurrente puede ser
lo suficientemente bajo como para permitir la conducción temprana en
estos pacientes. Estos pacientes presumiblemente de bajo riesgo (p. ej.,
un único episodio de síncope situacional) normalmente no se derivan a
subespecialistas y es probable que estén subrepresentados en la base
de evidencia.
Taquiarritmias ventriculares
La declaración AHA/NASPE de 1996 recomienda que los conductores
privados con taquicardia ventricular (TV) sostenida o fibrilación ventricular
(FV) deben tener prohibido conducir durante 6 meses después del inicio
de la terapia con medicamentos antiarrítmicos, desfibrilador cardioversor
implantable (ICD) o ambas cosas.
Estas recomendaciones se hacen independientemente de la presencia o
ausencia de síncope. Se recomienda un período de espera de 3 meses
para (1) pacientes con TV sostenida idiopática (arterias coronarias
normales, función VI normal) sin deterioro de la conciencia o (2) TV no
sostenida con síntomas de deterioro de la conciencia. El CCS recomienda
una restricción de 6 meses para TV/FV.3 El documento EHRA recomienda
una restricción de 3 meses.5 El tratamiento de la TV ha experimentado
una gran evolución desde el documento AHA/NASPE de 1996. En primer
lugar, entre los pacientes con TV/FV y cardiopatía estructural, el
tratamiento con DAI ha suplantado en gran medida al tratamiento
farmacológico. En segundo lugar, los grandes avances en las técnicas de
ablación con catéter han llevado a un aumento en el uso de la ablación
como terapia principal en pacientes con TV idiopática y como terapia
adyuvante para pacientes con ICD con TV que se considera
inaceptablemente frecuente. Tercero, los ICD ahora se implantan para la
prevención primaria. A estos pacientes asintomáticos sin antecedentes de
síncope no se les restringe la conducción privada27, pero estos pacientes
están excluidos de la conducción comercial.3,5,27
Un período de restricción de la conducción está respaldado por varios
estudios que muestran que la tasa de recurrencia de TV/FV disminuye
con el tiempo, particularmente durante los primeros 6 meses,28,29 y da
tiempo para evaluar la eficacia de la terapia farmacológica cuando se
usa.1 Asimismo, entre los pacientes a los que se les implantó un DAI para
la prevención secundaria de TV/FV, las primeras recurrencias tienden a
presentarse en los primeros meses y disminuyen con el tiempo.30–32 Al
igual que las descargas del DAI, la incidencia de síncope en pacientes
con DAI parece disminuir con el tiempo, en un estudio del 10% en el
primer año al 5% y 4% en el segundo y tercer año, respectivamente.30
Parte de la disminución puede estar relacionada con cambios en la
programación del dispositivo o la adición de terapia con medicamentos
antiarrítmicos, pero el efecto es difícil de evaluar .
Estos estudios se pueden examinar más de cerca para determinar el
riesgo dependiente del tiempo de arritmias recurrentes y compararlos con
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458 AVANCES EN ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES 55 (2013) 454 – 463

recomendaciones de conducción actuales. Estos estudios se representan prevención de taquiarritmias ventriculares casi fatales) tenían un riesgo
en la figura 2. Un estudio realizado por Larsen et al.,28 evaluó a 501 anual de un accidente automovilístico del 3,4% después
sobrevivientes de TV/FV en un solo centro durante el tiempo transcurrido inscripción mientras que el riesgo anual de un accidente atribuido a

hasta la primera aparición de cualquier evento que pudiera dificultar la
capacidad del paciente para operar un vehículo motorizado ( incluyendo
FV, TV inestable, síncope, muerte súbita cardíaca, descarga de DAI). La
mayoría de los pacientes no fueron tratados con un ICD. La tasa de riesgo
fue de 4,22 % durante el primer mes, 1,81 %/mes durante los meses 2 a
7 y 0,63 %/mes durante los meses 8 a 1228. Esto correspondería a un
riesgo de aproximadamente 26 %/año durante los primeros 6 meses y 9
meses. %/año para el siguiente año. Un estudio de Bansch et al.30
examinó la TV/FV recurrente en 421 pacientes con DAI implantado en un
único centro para prevención secundaria. De estos, el 32% tuvo
recurrencia a los 6 meses, con un 10% y 13% adicional a los 12 y 24
meses, respectivamente. Esto corresponde a aproximadamente 64%/año
durante los primeros 6 meses y 17%/año para el año siguiente. En otro
estudio de un solo centro, realizado por Trappe et al., 32 pacientes con
un DAI colocado para prevención secundaria fueron seguidos para
terapias con DAI, síncope y accidentes de tránsito. De los 291 pacientes,
117 (40 %) recibieron terapia con DAI en los primeros 6 meses, 50 (17
%) recibieron terapia durante los siguientes 6 meses y 38 (13 %) recibieron
terapia durante el año siguiente. Esto corresponde a una tasa aproximada
de 24% para el año después de un período de observación de 6 meses.
Muchos pacientes con DAI conducen a pesar de las recomendaciones
de sus médicos.33 Sin embargo, los estudios de pacientes con DAI que
conducen indican una baja incidencia de accidentes. En el estudio de
Trappe et al.32, de 171 pacientes que continuaron conduciendo después
del implante de un DAI, el 6% (11 pacientes) tuvo un accidente
automovilístico, de los cuales solo uno fue causado por el paciente, y
ninguno relacionado con un síncope o terapia ICD. Es probable que los
cambios voluntarios en los hábitos de conducción contribuyan a esta baja
incidencia. Algunos pacientes dejan de conducir por completo de forma
voluntaria.32 Entre los pacientes con taquiarritmias ventriculares, incluidos
los que tienen DAI, entre el 30 % y el 40 % informan que conducen con
menos frecuencia y/o con más cuidado.32,33 Los pacientes del ensayo
Antiarrhythmics Versus Implantable Defibrillators (AVID ) ensayo (un
estudio multicéntrico que comparó la terapia farmacológica con DAI para
una arritmia fue del 0,4%. Estos riesgos se comparan favorablemente
con la tasa de accidentes del 7,1 % en la población general de conductores
en el momento de la publicación de AVID y la tasa de accidentes del 6,2
% informada por los mismos pacientes en el año anterior a la inscripción.33
Cabría preguntarse si la presencia de un ICD y la anticipación de un
choque podría aumentar el riesgo de una arritmia asociada con la
conducción. Un interesante estudio prospectivo sobre los factores
desencadenantes de las arritmias ventriculares examinó la probabilidad
de recibir una descarga del DAI durante y después de conducir entre
1106 pacientes que proporcionaron información sobre su forma de
conducir. Aproximadamente el 70% de los implantes de DAI fueron para
prevención secundaria. El riesgo relativo de descarga del DAI por TV/FV
durante el período combinado de conducción y una hora después de la
conducción fue de 2,24 en comparación con otros momentos.
Sorprendentemente, un análisis posterior mostró que el aumento del
riesgo se concentró en los 30 minutos posteriores a la conducción,
mientras que el riesgo de TV/FV no aumentó significativamente durante la conducción.3
En resumen, la recurrencia de TV/FV es más alta después del evento
índice y la evidencia disponible generalmente es consistente con la
restricción de conducción de 6 meses después del implante de DAI
recomendada por al menos dos sociedades profesionales. No obstante,
los limitados datos disponibles también sugieren que muchos pacientes
que conducen antes de esa hora pueden tener una tasa de accidentes
similar o inferior a las tasas de accidentes contemporáneas de la población
general. Esto puede reflejar una combinación de factores que incluyen un
cambio voluntario hacia hábitos de conducción más seguros, mejoras en
la programación y el rendimiento del ICD o terapias complementarias
como medicamentos o ablación.
bradicardia
La bradicardia que conduce al síncope puede deberse a (1) enfermedades
del nódulo sinoauricular y/o del sistema de conducción auriculoventricular,
(2) efectos farmacológicos o metabólicos o (3) interacciones complejas
entre el sistema nervioso autónomo y el sistema nervioso autónomo.

Fig. 2 – Riesgo de eventos a un año en tres estudios de pacientes con TV/FV. Según el estudio, estos eventos incluyeron TV, FV, terapia con DAI,
síncope o accidente automovilístico. Los puntos sólidos a la derecha representan la tasa de recurrencia del evento dentro de los primeros 6 meses del
evento índice (expresado como tasa anual, es decir, el doble de la tasa de 6 meses). Los círculos abiertos a la izquierda representan la tasa aproximada
de la primera recurrencia para el año siguiente, es decir, si no tuvieron eventos en los primeros 6 meses.
Estas tasas se extrapolaron de los datos de seguimiento en cada estudio, ya que cada estudio presentó datos de seguimiento en diferentes ventanas
de tiempo. Los puntos A, B, C y D son los mismos que en la figura 1. Los pacientes tienen un alto riesgo de sufrir un evento incapacitante en los primeros
6 meses, pero su riesgo está cerca o por debajo de un riesgo teórico "aceptable" del 22 % si no tienen eventos en los primeros 6 meses.
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AVANCES EN ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES 55 (2013) 454 – 463
sistema cardiovascular. El marcapasos cardíaco permanente maneja
fácilmente el síncope debido a una enfermedad intrínseca del nódulo sinusal
o del sistema de conducción AV. La bradicardia debida a medicación se
trata eliminando el agente agresor o implantando un marcapasos si se
considera necesario el fármaco. El marcapasos para el síncope
neurocardiogénico se analiza en la sección sobre conducción comercial.
Después de la implantación del marcapasos, un período de tiempo es
recomendado para garantizar una función estable del cable. Recomendar
Las normas de AHA/NASPE, CCS y ESC recomiendan un período de 1
semana para conductores no comerciales1,3,4 y 1 mes1,3 o “después de
que se establezca la función adecuada”4 para conductores comerciales.
Taquiarritmias supraventriculares
Se ha informado que el síncope ocurre al menos una vez en hasta el 39%
de los pacientes con taquicardia supraventricular (TSV).35–38 No obstante,
entre todos los episodios de TSV, el síncope parece ser relativamente poco
frecuente. En un estudio de 167 pacientes consecutivos con TSV, el 20 %
(33 pacientes) tuvo al menos un episodio de síncope, pero ninguno tuvo
más de 3 episodios de síncope a pesar de tener “numerosos episodios de
TSV sintomática” (media de al menos 1 episodio). episodio/mes durante
una media de al menos 7 años, según el subgrupo)38. Las tasas de
taquicardia más rápidas38,39 y/o el tono vasomotor anormal39,40 pueden
predisponer a un paciente a un síncope durante la TSV.
Una amplia gama de técnicas de ablación con catéter y medidas
farmacológicas ofrecen cura o un excelente control de los síntomas en la
mayoría de los pacientes con TSV. Las conferencias de consenso acuerdan
que se debe permitir que los pacientes con TSV conduzcan después de
demostrar un control satisfactorio de la TSV.1,3,4 Con la ablación con
catéter, el período de espera sugerido depende de la arritmia específica y
el punto final logrado y puede ser tan corto como el necesario para
recuperarse del procedimiento, p. ej., 48 horas.1,3 Con la terapia
farmacológica, la AHA/NASPE sugiere un mínimo de 1 mes dependiendo
de la frecuencia de los síntomas antes de la terapia,1 mientras que la
terapia más reciente sugiere un período de 3 meses. Directrices
canadienses.3 Las recomendaciones para el ESC permiten la conducción
privada “después de que se establezca un tratamiento exitoso” después de
la ablación con catéter.4 Se pueden aplicar recomendaciones similares a
los pacientes con síncope causado por aleteo auricular.
El síncope puede acompañar a la fibrilación auricular (FA) como
resultado del compromiso hemodinámico por una respuesta ventricular
rápida, por bradicardia asociada o por un desencadenante vasovagal que
puede causar tanto síncope como FA.41 Dependiendo del mecanismo del
síncope en el paciente con FA, Se aplican las recomendaciones para SVT,
bradicardia o VVS como se indicó anteriormente. Sin embargo, cabe señalar
que la eficacia de la ablación con catéter de la FA es limitada en comparación
con otras formas de TSV y que la respuesta al tratamiento farmacológico
puede ser más difícil de evaluar.
conducción comercial
En los Estados Unidos, un vehículo motorizado comercial, por definición,
pesa 26 001 libras (incluida la carga y todas las partes de un vehículo
combinado) o transporta 16 o más pasajeros.
459
(incluido el conductor), o transporta materiales peligrosos (49 CFR, sección
390.5).42 Los conductores comerciales están sujetos a un estándar más
alto de aptitud médica que los conductores privados. Los conductores
comerciales representan un mayor riesgo para la seguridad pública que los
conductores privados porque pasan más horas en la carretera, pueden
conducir vehículos mucho más grandes y pueden transportar una gran
cantidad de pasajeros, o pueden transportar carga peligrosa. Al momento
de escribir este artículo, la FMCSA está estableciendo un Registro Nacional
de Examinadores Médicos Certificados.43 Para el 21 de mayo de 2014, todos los médic
que deseen realizar exámenes médicos para fines comerciales
las licencias de conducir deben pasar una prueba de certificación e
inscribirse en el Registro Nacional.
Las regulaciones actuales establecen que un conductor comercial
puede no tener “diagnóstico clínico actual de infarto de miocardio, angina
de pecho, insuficiencia coronaria, trombosis o cualquier otra enfermedad
cardiovascular de una variedad conocida que esté acompañada de síncope,
disnea, colapso o insuficiencia cardíaca congestiva”. (49 CFR sección
391.41 (b) (4)).11 En general, la FMCSA establece que un conductor puede
estar certificado para conducir si él o ella “ha sido tratado por una
enfermedad sintomática; es asintomático; medicamentos tolerados; tiene
bajo riesgo de síncope/casi síncope; y tiene la autorización de un especialista
apropiado (p. ej., cardiólogo , neurólogo) que comprende las funciones y
demandas de la conducción comercial”. Directrices para la certificación de
personas con afecciones cardíacas específicas. Las recomendaciones del
MEP se publicaron en 200245 y se hicieron recomendaciones adicionales
del panel en 2007.46,47 Las pautas/recomendaciones actuales se
encuentran en el sitio web de la FMCSA.11 Además, las sociedades
profesionales médicas relevantes tienen recomendaciones para el manejo
de conductores comerciales con síncope.1,3 ,4
síncope neurocardiogénico
Las recomendaciones de la AHA/NASPE de 1996 para conductores
comerciales con síncope neurocardiogénico sugieren un período de espera
de 1 mes para VVS “leve”, como se definió anteriormente. Los conductores
comerciales con SVV “grave”, como se definió anteriormente, pueden ser
considerados para conducir si no presentan síntomas durante 6 meses.1
Tanto la ESC como la CCS recomiendan que un paciente con un episodio
único de síncope neurocardiogénico típico no esté restringido de conducir
vehículos comerciales . conducir a menos que existan características de
alto riesgo, como un síncope que ocurre en la posición sentada o si no hubo
un pródromo suficiente para permitir que el conductor guíe el vehículo hasta
una parada segura.3,4 Las recomendaciones del ESC para VVS recurrentes
y graves son para restricción permanente “a menos que se haya establecido
un tratamiento efectivo” .4 Las recomendaciones de la CCS son para una
restricción de 12 meses si VVS reaparece dentro de los 12 meses.3 Las
recomendaciones de la FMCSA incluyen un período de observación sin
síntomas de 3 meses para el síncope neurocardiogénico. Los
documentos disponibles de la FMCSA reflejan la percepción cambiante
sobre el papel del marcapasos en VVS. En 1999, el North American
Vasovagal Pacemaker Study (VPS) abierto y no ciego de pacientes con
VVS mostró una reducción del síncope con un marcapasos bicameral con
una respuesta de caída de frecuencia.48 El MEP de 2002 permitió la
implantación de marcapasos para el síncope neurocardiogénico como una
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460 AVANCES EN ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES 55 (2013) 454 – 463
opción de tratamiento para conductores comerciales. Se recomendó el
período de espera de 3 meses para evaluar un posible componente
vasodepresor del síndrome que no mejoraría con la estimulación. En 2003,
se realizó un estudio de seguimiento (VPS-II) de forma ciega y no mostró
ningún beneficio con el marcapasos.49 El MEP de 2007 recomendó que se
colocara un marcapasos .
no debe considerarse un tratamiento definitivo para neuro
síncope cardiogénico, pero la recomendación no se refleja en los documentos
del sitio web actual de la FMCSA.50 De hecho, un estudio ciego más reciente
mostró un beneficio del marcapasos en pacientes con VVS en los que se
había documentado que tenían un componente cardioinhibidor prominente.51
Taquiarritmias ventriculares
Las pautas de la FMCSA impiden que los pacientes con un ICD conduzcan
vehículos comerciales. Además, el eurodiputado de la FMCSA señaló que
los pacientes que reciben un ICD para prevención primaria (es decir, sin
antecedentes de TV, FV o síncope) están excluidos de la certificación en
función de su riesgo de muerte súbita cardíaca independientemente de la
presencia de un ICD. Estas recomendaciones son consistentes con las
recomendaciones de organizaciones profesionales.3,5,27 Las pautas de la
FMCSA pueden permitir que los pacientes conduzcan comercialmente
después de una terapia exitosa (tratamiento con medicamentos o ablación)
de la TV idiopática. Los pacientes deben ser autorizados por un electrofisiólogo
y evaluados anualmente por un cardiólogo.
bradicardia
Las pautas de la FMCSA pueden permitir la conducción comercial un mes
después de la implantación del marcapasos por disfunción del nódulo sinusal
o bloqueo AV si no hay otras condiciones que lo descalifiquen.
Taquiarritmias supraventriculares
Los pacientes con TSV y síntomas como síncope pueden conducir
comercialmente en los Estados Unidos después de 1 mes si su arritmia se
trata con éxito, incluida la ablación con catéter.52 Además, los pacientes con
FA deben tener un control de la frecuencia y anticoagulación adecuados. Las
recomendaciones de AHA/NASPE para SVT, con o sin síncope, son las
mismas para la conducción privada o comercial. Estos incluyen un período
mínimo de 1 mes sin síntomas para la terapia farmacológica, según la
frecuencia de la TSV antes del tratamiento; los pacientes pueden volver a
conducir después de recuperarse de un procedimiento de ablación que se
considere exitoso.1 Las recomendaciones de la ESC permiten la conducción
profesional "después de que se confirme el éxito a largo plazo" después de
la ablación con catéter.4 Las recomendaciones de la CCS para la TSV con
deterioro del nivel de conciencia son: permitir la conducción privada o
comercial después de lograr un “control satisfactorio”.3
Volador
En los Estados Unidos, la Administración Federal de Aviación (FAA) es
responsable de la certificación médica de los pilotos no militares. La mayoría
de estos exámenes médicos son realizados por médicos en práctica privada
designados por la FAA como
Médico Forense de Aviación (AME). Un AME no puede emitir una certificación
médica a un piloto que no cumple con ciertos estándares mínimos
especificados o demuestra algún hallazgo o diagnóstico descrito como
"descalificante". Las condiciones de descalificación relevantes para la
presente discusión incluyen (1) “perturbación de la conciencia sin una
explicación médica satisfactoria de la causa” y (2) “marcapasos cardíaco
53
permanente”. Los “dispositivos antitaquicardia
o desfibriladores implantables” se enumeran entre “Otras afecciones
cardíacas” que deben diferirse.53 La FAA puede considerar a un piloto
médicamente descalificado para una Autorización para la emisión especial
de un Certificado médico después de revisar los factores
entorno al episodio y el pronóstico derivado de la consideración profesional
de la información disponible.
Un piloto con marcapasos permanente puede ser considerado elegible
para volar después de un período de recuperación de 2 meses. La información
requerida para una apelación se enumera en la Guía para médicos forenses
de aviación e incluye registros relacionados con la indicación de marcapasos,
la evaluación del marcapasos, al menos 24 horas de registro Holter,
ecocardiograma y una prueba de esfuerzo de ejercicio gradual máxima
actual.53 Desfibrilador implantable Los pasajeros también pueden
considerarse caso por caso, pero la aprobación para volar es poco probable.
Los pacientes con síncope requieren revisión por parte de la FAA. Después
de la revisión, los pacientes con VVS pueden volar.54,55 Los pacientes con
SVT o FA requieren una revisión de la FAA.
Se puede permitir que los pilotos vuelen después de la ablación por
radiofrecuencia después de un período de observación de 3 meses sin arritmia.53
Existen variaciones significativas entre países con respecto a los
estándares para la regulación médica de los pilotos a pesar de un acuerdo
internacional firmado en 1944 para cumplir con un conjunto común de
estándares mínimos de seguridad.56 La comunidad europea ha sido
particularmente proactiva en la evaluación de pilotos con problemas
cardíacos . problemas a través de una serie de talleres sobre seguridad de la
aviación.57,58 Un logro notable fue el desarrollo de un modelo, conocido
como la "regla del 1%", que identificó un riesgo máximo aceptable de
incapacitación del piloto de 1%/año en un entorno de tripulación múltiple (es
decir, piloto y copiloto).56,59,60 El modelo asume una tasa objetivo de
accidentes mortales por todas las causas para una aeronave grande de 1
cada 107 horas de vuelo. De estos, la incapacitación médica no debe
representar más del 1% (la mayoría de los accidentes se deben a causas
como fallas mecánicas o errores del piloto), lo que da un objetivo de no más
de 1 accidente debido a incapacitación médica por 109 horas de vuelo. Un
piloto con un riesgo de incapacitación del 1%/año es de aproximadamente
10-6/hora porque hay 8760 horas en un año. Por lo general, no más del 10%
de un vuelo con tripulación múltiple se considera "crítico" (despegue y
aterrizaje), por lo que el mismo piloto con un riesgo anual del 1% representaría
un riesgo para la seguridad aérea de 10ÿ7 /hora. Las pruebas del simulador
indican que el segundo piloto debería recuperar el 99 % de las amenazas de
accidentes debido a la incapacidad médica del primer piloto, lo que da un
riesgo final de 10-9/hora.59,61 Un análisis más reciente sugiere que la regla
del 1 % puede ser innecesariamente restrictivo y que una regla del 2% puede
ser apropiada.56
Preocupaciones vocacionales
Una lista de actividades vocacionales de pacientes que podrían verse
afectadas por un evento sincopal está limitada solo por la imaginación.
Aunque se han publicado directrices para la participación en
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AVANCES EN ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES 55 (2013) 454 – 463
atletismo, solo se pueden hacer comentarios generales con respecto a
otras actividades. Muchas actividades vocacionales no tienen órganos
rectores, por lo que si bien los pacientes no están obligados a seguir los
consejos de un médico, en muchos casos no se necesitará la aprobación
del médico para participar. De la misma manera, puede que no haya
ningún órgano rector (gubernamental o privado) al que un médico esté
obligado legalmente, o se sienta ético, a informar.
Si bien conducir es un "privilegio" y no un "derecho", todavía se reconoce
que un empleo significativo y un funcionamiento exitoso en la sociedad
generalmente requieren acceso a alguna forma de transporte. Aunque una
vocación en particular puede traer placer a un individuo, por su propia
naturaleza, una vocación no es necesaria para un empleo exitoso.
Al asesorar a los pacientes, las recomendaciones para la conducción
personal y comercial pueden servir como modelos útiles. Las
conversaciones con el paciente deben considerar (1) su probabilidad de
síncope, (2) el riesgo de que un episodio de síncope provoque lesiones en
el paciente y (3) el riesgo de que un episodio de síncope provoque lesiones
en otras personas. Un escalador solitario en un acantilado empinado
representa poco riesgo para los demás a menos que estén en el camino
del escalador durante una caída, pero el mismo escalador atado a uno o
más compañeros puede ponerlos en riesgo si tiene un episodio sincopal.
Las recomendaciones para la conducción privada son bastante “liberales”
y pueden servir como pautas útiles para muchas actividades vocacionales.
Las recomendaciones más estrictas, como las de conducción comercial o
vuelo, son apropiadas cuando se pone en riesgo a más transeúntes. Hacer
malabarismos con motosierras en una plaza concurrida de la ciudad es
imprudente para el paciente con síncope frecuente.
Resumen y conclusiones
Aconsejar a los pacientes con síncope sobre conducir, volar u otras
actividades vocacionales dependerá de la probabilidad de síncope
recurrente y del riesgo subsiguiente que represente para el paciente y los
demás. Las sociedades profesionales han hecho recomendaciones
específicas basadas en el diagnóstico de síncope.
Estas recomendaciones pueden no ser necesariamente congruentes con
las recomendaciones o regulaciones gubernamentales. Las leyes y
recomendaciones incorporan con frecuencia un período de espera después
de un evento sincopal antes de que un paciente pueda regresar a la
actividad en cuestión. En muchos casos, el riesgo de síncope recurrente
disminuye durante el período de espera, y el período de espera puede
brindar la oportunidad de evaluar la eficacia del tratamiento. Los datos
sugieren que la mayoría de los pacientes finalmente pueden regresar a la
conducción privada después de un episodio de síncope.
Debido al riesgo de lesionar a otros, la conducción comercial y el pilotaje
de aeronaves tienen regulaciones mucho más estrictas después del
síncope, y muchos pacientes no podrán volver a estas actividades.
Las mejoras en el tratamiento de arritmias como la TV pueden permitir
que más pacientes conduzcan en el futuro. Asimismo, el perfeccionamiento
de las técnicas de estratificación del riesgo puede ayudar a los médicos a
asesorar a sus pacientes sobre la conducción. Las recomendaciones de
las sociedades profesionales reflejan la noción de que muchos pacientes
con VVS parecen presentar poco riesgo en el camino. Estos presuntos
pacientes de bajo riesgo probablemente estén subrepresentados en la
base de evidencia. Finalmente, es alentador que la conducción en general
se haya vuelto más segura a lo largo de los años. Este
461
puede ser un reflejo de las mejoras en los vehículos, las carreteras, la
regulación y, con suerte, las actitudes de los conductores.
Declaración de Conflicto de Intereses
Los autores no tienen conflictos de interés relevantes.
Expresiones de gratitud
Los autores agradecen al Dr. Andrew E. Epstein por compartir su
experiencia y sugerencias en la preparación de este manuscrito. Cualquier
error o mala interpretación, sin embargo, se debe enteramente a los
autores.
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