ANEXO 01.

Control de Entrega de Equipos, Herramientas y EPPS

DATOS DEL EMPLEADOR

TOTAL DE
RUC DOMICILIO ACTIVIDAD ECONOMICA
TRABAJADORES
20602313230 JR. JUAN BEATO MASIAS 1130 TELECOMUNICACIONES

Nombre del trabajador:_____________________________________________________________________________ N° DNI ______________________ Codigo___________

Cargo: ________________________ Talla de polo: ____________ Talla de Casaca ___________

Fecha de ingreso: ____________________ Talla de pantalon ____________ Talla de zapatos ___________

HERRAMIENTAS EQUIPOS Y EPPS ENTREGADO Fecha de Firma de conformidad y Fecha de Firma conformidad
N° Observaciones
Descripcion Entrega recepcion Renovacion de renovacion
Cantidad
1
FOTOCHECK

2
CASCO DIALECTRICO CON BARBIQUEJO

3
BOTAS DE SEGURIDAD DIALECTRICAS

4
LENTES DE SEGURIDAD

5
CHALECO DE SEGURIDAD

6
GUANTES DE BADANA

7
GUANTES DIALECTRICOS

8
SOBRE GUANTES DE BADANA

9
POLO CORPORATIVO

10
PANTALON CORPORATIVO

11
CORTAVIENTO

12
CONOS DE SEGURIDAD

13
BOTIQUIN COMPLETO

14
SISTEMA ANTICAIDAS LINEA DE VIDA

15
ARNES DE SEGURIDAD DE 4 ANILLAS

16
ESTROBO DE POSESIONAMIENTO

17
FRENO DE CUERDA (GRIP) Y CUERDA SEMIESTATICA DE 13MTS

18
ANILLO COSIDO PARA ANCLAJE

19
EXTINTOR DE 4KG

20
ESCALERA TELESCOPICA DE 28 PASO

21
ESCALERA DE MADERA

22
CONOS DE SEGURIDAD

23
CORTADORA F.O

24
PELADORA F.O

25
MEDIDOR DE POTENCIA

25
FUSIONADORA

26
OTDR
El trabajador se compromete a mantener los equipos, herramientas y Epps asigndados en buen estado y a su vez solicitar el cambio cuando sea necesario.
RESPONSABLE DEL REGISTRO

NOMBRE:

CARGO:

FECHA:

FIRMA: