UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

Universidad del Perú, Decana de América

OFICINA GENERAL DE BIENESTAR UNIVERSITARIO
Av. Venezuela s/n. – Lima –Telefax: 6197000, anexos 7526/7525
"Año del Bicentenario del Perú: 200 años de Independencia"

SOLICITUD DE APOYO ECONÓMICO POR CASO COVID 19

Yo, ………………………………………………………………………………………………………........
Facultad/dependencia………………………………….…. E.A.P. ………………………......................
Código (trabajador, profesor o estudiante) …………………………………………………………….
DNI (trabajador, profesor o estudiante) ……..........…………...........…
Domicilio Actual …………….………………………………………………………………….…………....
Teléfono…………………………………………….. E-mail ………………………………………………
Cuenta de ahorros (trabajador, profesor o estudiante) …………………………………………………

Me presento y expongo:
Que habiendo sido diagnosticado con COVID 19, deseo acogerme al beneficio económico que otorga
la Universidad, por lo que, solicito participar en el Proceso de Evaluación y Calificación, para ello
declaro no haber recibido ningún otro apoyo por parte de la Universidad bajo este concepto.

Para lo cual, cumplo con presentar la documentación solicitada que sustenten mi solicitud de apoyo
por haber asumido gastos en medicinas:

 Dni del Beneficiario ( )

 Diagnóstico Covid ( )
 Receta Médica donde indique Nombre del Beneficiario ( )
 Boletas y Facturas sin enmendaduras (donde indique Ruc, serie, nombre
y precio unitario por cada medicina para Covid 19). ( )
 En el caso de los estudiantes que no cuente con una Cuenta De Ahorros
Deberán entregar una Carta Poder Simple Indicando el nombre del
Familiar Directo que recibiría el Apoyo Económico y copia del DNI ( )

Verificar que los Comprobantes De Pago tengan: el Nombre Completo de la Universidad Nacional
Mayor De San Marcos, Ruc Es: 20148092282, Dirección: Calle Germán Amezaga N°375
Lima-Lima, con fechas posteriores al 31 de marzo del 2021.

Firma (trabajador/a, profesor/a o estudiante)

DNI N º

(*) Estos formatos deberán ser solicitados a las Unidades de Bienestar o a la Oficina de Desarrollo y Bienestar Social de RRHH y entregados en la
puerta Nº 2 de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos previa indicación y coordinación con las Oficinas y Unidades en mención

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

 Universidad del Perú, Decana de América
"Año del Bicentenario del Perú: 200 años de Independencia"

CARTA PODER SIMPLE

Conste por el presente documento que Yo,

……………………………………………………
……………………… identificado con DNI N°……………………………..,con domicilio
en…………………………………………………………………………., en pleno uso
de mis facultades físicas y mentales y en el libre ejercicio de mi ciudadanía,

Otorgo Poder al Sr(a)

NOMBRES Y APELLIDOS: ……………………………………………………………..

DNI Nº……………………………………………………………………………………..
PARENTESCO: …………………………………………………………………………..

PARA QUE RECEPCIONE EL APOYO ECONÓMICO POR DIAGNÓSTICO

COVID POR EL MONTO DE S/. …………………………………………….
A TRAVES DE:
 SU CUENTA DE AHORROS Nº…………………………………………..
DEL BANCO …………………………....
 O EN EFECTIVO ( )

Para mayor constancia, validez y cumplimiento firmo y coloco mi huella digital al pie
del presente documento

Lima,……de….……………del 2021.

Firma: --------------------------------------

Nombres y Apellidos: ---------------------------------------

DNI: ---------------------------------------

Código: ----------------------------------------
HUELLA DIGITAL