Trastornos miccionales donde se coordina la acción del musculo vesical y
uretral. Los centros miccionales a nivel de la
Anatomía
Forma: en el recién nacido es alargada de
superior a inferior, se sitúa posterior a la pared
abdominal y enteramente en el abdomen, a
medida que el bebe crece, va sumergiéndose
gradualmente en la cavidad pélvica desde
alrededor de los 6 años y no se sitúa por completo
dentro de esta hasta pasada la pubertad
Relaciones
Mujer: superior al piso pélvico, por anterior con la
sínfisis púbica y por posterior con el útero y la
vagina
Hombre: superior al piso pélvico y la próstata, por
anterior con la sínfisis púbica y posterior con el
recto y las vesículas seminales
Volúmenes: capacidad vesical esperada en
menores de 12 años: 30 + (30 x edad en años)
Fisiología
Control: en el desarrollo del niño, el control de
esfínter urinario se consigue entre los 2 a 3
durante el día y entre los 3 a 5 años en la noche.
Se describen 3 etapas en las que este se
desarrolla:
1. Lactante: el crecimiento rápido del detrusor
se da con relación al aumento del volumen
urinario, lo que permite una mayor
capacidad de almacenamiento, de esta
forma las micciones se vuelven menos
frecuentes.
2. 2 años: el niño descubre que es capaz de
contraer voluntariamente el esfínter externo,
evitando el escape de orina.
3. 4 años: se adquiere la capacidad de detener
la contracción del detrusor desde centros y
vías que parten en la corteza cerebral.
En el control miccional interactúan diferentes
centros y vías. El centro miccional en la corteza,
donde se percibe conscientemente la necesidad de
evacuar y se toma la decisión de si es adecuado
realizarla o posponerla. El centro pontino en
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medula espinal que sirven de estación
procesadora de actividad refleja y sensitiva.
Teniendo en consideración lo anterior, se facilita
la comprensión de la diferencia en el control
miccional entre un lactante y un niño mas grande.
Desde el nacimiento hasta alrededor de los 4 años,
la micción se produce de manera refleja.
Durante la fase de llenado, el aumento de presión
es captado por receptores en el musculo vesical,
los que transmiten la SNC, llegando al llegando
solo al nucleo pontino. A su vez, se produce una
activación refleja en el nucleo simpático lumbar,
desde el que se se envía una señal a través del
nervio hipogástrico mediada por NA al detrusor,
donde la estimulación de receptores B induce su
relajación, y al musculo liso uretral el cual se
contrae por estimulación de receptores A. En
paralelo, el esfínter uretral se mantiene en
contracción tónica.
Cuando la vejiga alcanza un determinado volumen,
este estimulo llega al centro pontino, el cual activa
el nucleo parasimpático sacro que emite la señal
de contracción al detrusor a través del nervio
pélvico mediante la estimulación de receptores µ
por acetilcolina. A la par, el centro pontino envía
señales al centro motor pudendo, inhibiendo la
actividad del esfínter uretral.
Las diferencias en los niños mas grandes y adultos
es que la información que llega al SNC es
procesada en un centro ubicado en la corteza, lo
que permite continuar o inhibir a voluntad los
impulsos facilitadores parasimpáticos del centro
pontino, y a su vez a coordinar la contracción o
relajación del esfínter uretral y elevador del ano
según sea la decisión de proceder o postergar la
micción.
Anamnesis y examen físico
Al encontrarnos con un paciente cuyo motivo de
consulta se relaciona con problemas para orinar
una historia clínica detallada es esencial para
orientarnos en el diagnostico y consecuente
tratamiento, necesidad de exámenes
complementarios o derivación si fuese pertinente.
Debemos revisar la historia pediátrica general,
detalles sobre el desarrollo psicomotor,
antecedentes familiares, haciendo énfasis en
indagar sobre las características de la micción, la
incontinencia y hábitos miccionales e intestinales,
alimentación, factores psicológicos, entre otros.
En el examen físico al inspeccionar debemos
descartar malformaciones que nos orienten a la
presencia de fistulas u otras patologías. También
es de importancia realizar un examen neurológico
lo mas completo posible, incluyendo marcha,
sensibilidad perineal y reflejos lumbosacros,
cuyos centros coinciden con áreas en las que se
ubican los centros miccionales, en especial si la
sintomatología nos sugiere una neuropatía
(dificultad, retención o sensación vesical débil).
Alteraciones miccionales
La terminología de los síntomas del tracto
urinario inferior para caracterizar los trastornos
de incontinencia urinaria se usa en niños con 5
años cumplidos de forma general, ya que el
control voluntario de esfínter se debe lograr antes
de los 5 años, aunque también puede ser aplicada
en aquellos que lo hayan logrado de forma previa.
La sociedad internacional de continencia para
niños agrupa los síntomas en tres grupos
• Almacenamiento
- Frecuencia miccional: >8 o <3 por día
- Urgencia: necesidad inmediata
- Incontinencia: fuga no controlada continua
o intermitente
- Enuresis: incontinencia intermitente
durante el sueño
- Nicturia: despertar nocturno por necesidad
de orinar. Frecuente en escolares y no
indica alteración funcional per se.
• Vaciamiento
- Hesitación - retardo miccional: dificultad
para iniciar la micción o si tiene que
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esperar un tiempo considerable para que
inicie
- Esfuerzo: aplicar valsalva para iniciar y
mantener la micción
- Chorro miccional débil
- Flujo intermitente: normal en menores de
3 años
• Otros
- Maniobra de retención: estrategia de
forma consciente o inconsciente para
postergar la micción o suprimir la urgencia
- Sensación de vaciado incompleto:
relevante en adolescentes
- Retención urinaria: sensación de
incapacidad de orinar a pesar de un
esfuerzo persistente teniendo la vejiga
completamente distendida
- Goteo postmiccional: escapes involuntarios
de orina inmediatamente después de
acabar la micción
- Dispersión del flujo urinario: micción en
forma de aerosol, se relaciona con
obstrucción mecánica del meato
- Dolor genital y en tracto urinario inferior:
en las niñas son comunes el dolor vaginal,
el dolor o la presión suprapúbica y el
prurito vulvar con irritación local
secundaria a la incontinencia. En hombres
jóvenes se pueden hallar dolor en el pene
y priapismo episódico, asociados con la
vejiga llena, el estreñimiento o la retención
de la orina dentro del prepucio fimótico
- Infecciones urinarias de repetición con o
sin reflujo besico-ureteral asociado*
Dentro de las alteraciones miccionales se
describen variados cuadros clínicos, entre ellos
podemos mencionar:
Vejiga hiperactiva: contracciones involuntarias
por falta de inhibición central del detrusor
durante la fase de llenado. Se caracteriza por
episodios de urgencia miccional, un aumento en
la frecuencia, pudiendo haber episodios de
incontinencia. Generalmente se emplean
maniobras de retención y se asocia a cuadros de
ITU a repetición, dolor en el hipogastrio y
constipación intestinal por la contracción
voluntaria del piso pélvico. Puede evolucionar a
una micción obstructiva.
Micción obstructiva o disfunción de vaciado:
hiperactividad del suelo pelvico durante la micción.
Se presenta como un vaciamiento intermitente o
incompleto de la vejiga, pudiendo requerir
esfuerzo para el vaciado. Se asocia a
estreñimiento y encopresis, ITU a repetición y
reflujo vesicoureteral. Puede progresar a una
vejiga hipoactiva.
Incontinencia por aplazamiento de la micción:
retraso voluntario consciente o inconsciente de la
micción con función vesical y uretral normal.
Generalmente se presenta con maniobras
retentivas, baja frecuencia miccional, episodios
de urgencia, estreñimiento y encopresis. Con
frecuencia se asocia a comorbilidad psicológica
como TDAH o trastorno del comportamiento como
TOD.
Vejiga hipoactiva: hipoactividad del detrusor.
Puede presentarse con un aumento o disminución
de la frecuencia miccional, requerir esfuerzo para
iniciar o mantener la evacuación, y pueden haber
episodios de incontinencia por rebosamiento.
Incontinencia de la risa: contracción
involuntaria del detrusor asociada a relajación
uretral durante la fase de llenado. Similar a
cataplejía en que un evento emocional
desencadena hipotonía muscular. Mas frecuente
en niñas y se observa entre los 5 a 7 años, en la
mayoría de los casos desaparece de forma
espontánea al inicio de la pubertad.
Incontinencia por esfuerzo: perdida
desencadenada por un aumento de la presión
intraabdominal al toser, reir, llorar, etc.
Enuresis: perdidas de orina durante periodos de
sueño tras haber conseguido control total por al
menos 6 meses en que se producen por lo menos
dos episodios por semana durante al menos tres
meses consecutivos o que genere malestar social
importante.
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Puede ser monosintomatica o no
monosintomatica. Primaria (nunca se consiguió el
control) o secundaria.
Se proponen 3 causas:
Poliuria nocturna secundaria a niveles nocturnos
bajos de vasopresina.
Hiperactividad del detrusor en que se manejan
volúmenes urinarios menores a los esperados.
Umbral de despertar aumentado para el estimulo
de distensión vesical.
Enfrentamiento
Leer flujograma
Cartilla miccional
Permite recoger adecuadamente los síntomas y
valorar la gravedad de la enfermedad como la
mejoría que se obtiene con el tratamiento.
Al ser datos objetivos permite detectar casos de
polidipsia y enuresis no monosintomaticas.
También nos permite identificar a aquellas
familias con baja adherencia a las instrucciones
entregadas.
La cartilla debe ser responsabilidad del niño
cuando este tiene la edad suficiente para ello con
el apoyo necesario de los cuidadores.
En esta se deben incluir:
• Hora en la que orina voluntariamente o tiene
una perdida incluida la noche.
• Volumen orinado: cantidad que orina en ml o
cc medida con un vaso medidor.
• Episodios de urgencia, clasificándolos:
o 0 No hay Urgencia: No siento necesidad
imperiosa de orinar.
o 1 leve urgencia: Tengo ganas de orinar,
pero puedo retrasar ir a orinar tanto como
necesite, sin miedo a mojarme
o 2 urgencia moderada: Puedo retrasar
orinar un rato, sin miedo a mojarme
o 3 urgencia severa: No puedo retrasar ir a
orinar, debo ir rápido al aseo para no tener
una perdida de orina
o 4 incontinencia por urgencia: Se me
escapa la orina antes de llegar al aseo
• Episodios de incontinencia y tipo:
o Incontinencia de urgencia
 o Incontinencia de esfuerzo, ejercicio o
movimiento.
• Necesidad de muda por la perdida de orina.
• Volumen de líquidos ingeridos en cc o ml.
• Hora en que se levanta y se acuesta.

Uroterapia
Es parte importante del tratamiento en la mayoría
de los casos y puede ser dividida en
intervenciones estándar y especificas.

Estándar:
1. Información y desmitificación: usualmente
es de ayuda explicar el funcionamiento
normal del tracto urinario inferior a los
padres y niños, y de que forma esta alterada
en el caso particular.
2. Educación: sobre como solucionar la
alteración miccional, cambios de
comportamiento, tiempos de evacuación,
tratamiento de la constipación.
3. Consejos sobre el estilo de vida: hacer
énfasis sobre una ingesta balanceada de
líquidos y modificación de la dieta;
Disminuir irritantes como la cafeína,
líquidos gasificados, cítricos, chocolate y
comida picante; patrones regulares para
orinar y defecar. La postura para el
vaciamiento ideal debe ser sentado en la
taza del baño adecuada, con los pies en el
suelo o en un soporte.
4. Registro de síntomas y hábitos miccionales:
uso de cartilla miccional.
5. Apoyo y aliento mediante el
acompañamiento regular del. Cuidador.

Especifica:
• Reentrenamiento del piso pélvico mediante
ejercicios y biofeedback
• Neuromodulación
• Cateterización intermitente
• Terapia cognitivo conductual y psicoterapia

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