FORMATO VERSIÓN: 1

PROCESO: CONSULTA EXTERNA FECHA: 18/10/2018

CONSENTIMIENTO INFORMADO
FORMATO: COD.: FO-CE-033
PROCEDIMIENTO ECOCARDIOGRAMA

(En cumplimiento de la Ley 23 de 1881 y las guías Prácticas para la seguridad del Paciente. Ministerio de la Protección Social de 2010 )

A través del presente, declaro y manifiesto, en pleno uso de mis facultades mentales, libre
y espontáneamente .Yo _________________________identificado(a) con documento de
identidad número: _____________________ AUTORIZO al Doctor (a) LUIS BLANCO, en
forma voluntaria consiento que se me realice el procedimiento de ECOCARDIOGRAMA, el
cual consiste en la obtención de imágenes ultrasónicas mediante la aplicación de un
transductor a través de la región pectoral izquierda.

Adicional se me ha informado lo siguiente:

He sido informado/a y comprendo la necesidad y fines de ser atendido/a por el
profesional reseñado.

Como resultado de este procedimiento pueden surgir complicaciones y presentar algunos

efectos adversos como:
 Dolor en el pecho (torax izquierdo)
 Enrojecimiento de la zona
 Reacción alérgica al gel (salpullido)
Certifico que el presente documento ha sido leído y entendido por mí en su integridad.
Declaro además que me encuentro en capacidad de expresar mi libre albedrío, teniendo la
oportunidad de recibir explicaciones satisfactorias por parte de mi médico con respecto a
los riesgos por el advertido y al contenido de este documento.

EL PACIENTE EL MÉDICO TRATANTE

CC: CC:
FECHA: REG. MÉDICO No:

EL TESTIGO
CC:

Elaboró:
Original Página: 1 de 1
Equipo Calidad Bienestar IPS