RENUNCIA AL EXAMEN MEDICO DE RETIRO

Todo el personal que se retira por cualquier motivo de la empresa ………………….…………. Con RUC
N°………………….…………………..puede hacerse el examen médico de retiro, con el fin de saber su
estado de salud actual, este es un derecho del trabajador contemplado en nuestra legislación.

Por ello, EN CASO DE NO DESEAR REALIZARSE DICHO EXAMEN, le solicitamos llenar el siguiente
registro:

Yo………………………………………………………………….……………………………………….., identificado con DNI N°

……………………………., DECLARO BAJO JURAMENTO que renuncio al examen médico de retiro
programado por la empresa ………………….…………con RUC N°………………….…………, por voluntad
propia.

Asumiendo total responsabilidad de no pasar el examen de retiro, y exonero a la empresa

………………….…………de responsabilidad civil y laboral.

En señal de conformidad firmo el presente documento.

Fecha,…….... de………………………….. 2021

Firma Huella digital

Nombres y Apellidos: ……………………………………………………………………………………………………

DNI N°……………………………………………………………………………………………………………………………

(Adjunto copia DNI)

 HOJA DE RECORRIDO: Código: PG-ADM-03-A2
PERSONAL CESADO Revisión 0
Código Apellidos y Nombres
DNI Puesto
Fecha de Ingreso Motivo Cese
Fecha de Cese Área de Trabajo
Área Firma de Responsable Estado Cargos/Deudas
Debe
Jefe Directo
No debe
EPP
Debe
Almacén Herramientas
No debe Otros
Debe
TI
No debe
Fecha de EMOR
SSOMA

Frazada
Debe
Juego de Sábana
Servicios Generales
Almohada
No debe
Toalla
Debe
Administración
No debe

Administrador de Proyecto Trabajador