Ficha de sintomatología de la COVID-19

Para el regreso al trabajo

Declaración Jurada
He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a respetar con la verdad.
Empresa: …………………………………………………………………………………………………RUC: ………………………………………………………………………………
Apellidos y Nombres: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
N° de Celular: ……………………………………………………. DNI: …………………………………………………………………………………………………………………….
Dirección: ……………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………….
¿En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas siguientes?:
SI No

1.- Sensación de alza térmica y fiebre

2.- Tos, estornudo o dificultad para respirar
3.- Expectoración o flema amarrilla o verdosa
4.- Perdida del gusto o de olfato
5.- Contacto con persona (s) con un caso confirmado de COVID-19
6.- Está tomando alguna medicación (detallar cual o cuales)

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen una declaración jurada den mi parte.
He sido informado que de omitir o declarar falsa puedo perjudicar la salud de mis compañeros de trabajo, y la de mía propia,
asumiendo las responsabilidades que correspondan

Fecha: …….../…………/202
…….../…………/2020 Hora:
Hora: ………:
………: ……:
……: ……………
…………… Firma
Firma del
del declarante:
declarante: T °C:
……………………………….

Ficha de sintomatología de la COVID-19

Para el regreso al trabajo
Declaración Jurada
He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a respetar con la verdad.

Empresa: …………………………………………………………………………………………………RUC: ………………………………………………………………………………

Apellidos y Nombres: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

N° de Celular: ……………………………………………………. DNI: …………………………………………………………………………………………………………………….

Dirección: ……………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………….
¿En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas siguientes?:

SI No
1.- Sensación de alza térmica y fiebre
2.- Tos, estornudo o dificultad para respirar
3.- Expectoración o flema amarrilla o verdosa
4.- Perdida del gusto o de olfato
5.- Contacto con persona (s) con un caso confirmado de COVID-19
6.- Está tomando alguna medicación (detallar cual o cuales)

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen una declaración jurada den mi parte.
He sido informado que de omitir o declarar falsa puedo perjudicar la salud de mis compañeros de trabajo, y la de mía propia,
asumiendo las responsabilidades que correspondan

Fecha: …….../…………/2020 Hora: ………: ……: …………… Firma del declarante:

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T °C: