Actividad 1.

Cultura de la seguridad
Perea de la rosa Melissa Johanna
En esta actividad se busca que se apropien los elementos de la cultura de seguridad
en las organizaciones de salud. Para lo cual, deben desarrollar los siguientes pasos:

A partir de la lectura realizada y el tema presentado, leer el caso que se presenta a

continuación sobre “Cultura de la seguridad”.

Caso “Unidad de sangre”

En el hospital “Sana que Sana” un paciente sale de sala de cirugía para sala de
recuperación, se ha dado la orden de colocarle a la paciente una unidad de sangre,
la enfermera responsable, tiene a su cargo 3 pacientes más que han salido casi
simultáneamente de sala, de acuerdo con el protocolo, antes de suministrar
hemoderivados se debe de chequear el brazalete de identificación, la enfermera,
olvida realizar la doble revisión e inicia el proceso de transfusión reconectando los
tubos. Una estudiante de enfermería, que lleva una semana de rotación por salas
de cirugía, se da cuenta que no es la paciente a quien deben hacer la trasfusión y
levanta la mano y dice “esta no es la paciente que debe recibir la transfusión
sanguínea”. La coordinadora en el momento se molesta, pero al revisar el brazalete
se da cuenta que la estudiante evito un potencial evento adverso que podría ser
letal para el paciente.

A partir de la lectura del caso responder las siguientes preguntas.

1. ¿Cuál de las características claves de una Cultura de la Seguridad, le

permitió a la auxiliar de enfermería, levantar la mano, y hablar con
tranquilidad?

R/ La cultura de la seguridad que permitió es la seguridad psicológica ya que hablo

abiertamente del error en la atención y no tuvo temor de ser juzgado sobre su
conocimiento y se previno un evento adverso potencial que pudo ser letal para el
paciente que se le iba administrar la trasfusión, a su vez se aprendió activamente
del error.
 2. A partir del caso planteado, ¿Cuál sería una acción de transparencia, que
debería promover la organización “Sana que Sana” a partir del caso ocurrido?

R/ para mi será una acción de trasparencia la “píldora de seguridad” ya que brinda

información de acciones seguras al equipo de salud, también al usuario y su familia

durante la atención en salud. Y estas son construidas basadas en la información de

acciones correctivas derivadas del aprendizaje organizacional y como barreras de

seguridad identificadas en la práctica.

3. En su institución y de acuerdo con su experiencia ¿Qué pasaría si usted

habla honestamente con sus colegas acerca de sus errores ocurridos en el

área clínica? ¿Cómo responderían sus colegas?

R/ partiendo de “errar es de humanos” todos estamos expuesto a cometer un

error debido al estrés, carga laboral etc., cuando cometo un error siempre cuento lo

que me paso de manera abierta como fueron los hechos y el por qué sucedió y la

respuesta de mis colegas siempre ha sido positiva que fallar es lo que nos hará

crecer y lo que nos dará la posibilidad de aprender cosas que antes no sabíamos

que podíamos hacer o que ni siquiera habíamos imaginado probar.

Nuestros errores siempre son oportunidades para seguir creciendo, y los veremos

como un aprendizaje en nuestra profesión