310 Infecciones en adultos mayores

Kevin P. High

RESUMEN BREVE VISTA

• Los adultos mayores tienen más probabilidades de experimentar • La selección de antibióticos rara vez cambia con la edad, pero las • El envejecimiento con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH),

infecciones e infecciones graves que los adultos jóvenes debido a la interacciones farmacológicas y la necesidad de modificar la dosis son incluso una infección bien tratada y controlada, se asocia con un mayor

acumulación de enfermedades comórbidas, estado funcional reducido más comunes con la edad. La primera dosis de antibiótico debe riesgo de enfermedades comórbidas (en comparación con las personas

(físico, cognitivo, sensorial), lugar de residencia (p. Ej., Asilo de administrarse tan pronto como sea posible y en la dosis completa (no que envejecen sin VIH), que incluyen enfermedades cardiovasculares,

ancianos), inmunidad en declive con la edad avanzada (senescencia “empiece con poco y vaya despacio”) porque el tratamiento rápido y hipertensión, diabetes mellitus, fracturas óseas, deterioro cognitivo y

inmunitaria) ) y cambios fisiológicos que acompañan a la edad (p. ej., eficaz es más importante en los adultos mayores, que tienen menos demencia. , cáncer, enfermedades renales y hepáticas, e incluso

reducción del ácido del estómago, reflejos de tos o náuseas). reserva fisiológica y respuestas inmunitarias retardadas. síndromes geriátricos (fragilidad, caídas, aislamiento social).

• Es menos probable que las personas mayores presenten síntomas • La edad y la comorbilidad influyen en varios síndromes • La inmunización es una estrategia de prevención importante en las

clásicos, incluso ante una infección grave. La temperatura basal es infecciosos: neumonía, infección del tracto urinario, personas mayores con recomendaciones específicas relacionadas con

más baja con la edad avanzada, lo que hace que la fiebre sea bacteriemia / sepsis, endocarditis, la edad para las vacunas neumocócicas, las formulaciones de la

menos común; el deterioro cognitivo y otras enfermedades infección de huesos / articulaciones e infección gastrointestinal. En vacuna contra la influenza y la vacuna contra el zóster. La edad

comórbidas pueden enmascarar los síntomas; y ciertas pruebas de general, el diagnóstico diferencial microbiológico es más amplio en avanzada, que comienza incluso en la cuarta década, se asocia con

diagnóstico, como la ecocardiografía transtorácica, son menos las personas mayores, incluido un aumento de organismos respuestas reducidas al virus del papiloma humano y las vacunas

sensibles en los adultos mayores. multirresistentes, especialmente en los residentes de hogares de contra la hepatitis. La vacuna contra la fiebre amarilla presenta un

ancianos. riesgo mucho mayor de eventos adversos en los adultos mayores,

especialmente en los mayores de 70 años.

PREDISPOSICIÓN DE MAYORES Disminución de la inmunidad con la edad

ADULTOS A LA INFECCIÓN
Los factores de riesgo de infección en los adultos mayores son numerosos y a menudo coexisten en
relaciones complejas. Los pacientes aparentemente similares según los criterios convencionales pueden
tener un riesgo muy diferente debido a medidas que no se usan con frecuencia en adultos jóvenes. Estos
incluyen enfermedad comórbida, polifarmacia, estado funcional (físico, cognitivo, sensorial), lugar de
residencia y variaciones individuales en los cambios fisiológicos que acompañan a la edad (p. Ej.,
Disminución de la tasa de filtración glomerular, reducción de los reflejos nauseosos / tos).
(inmuno senescencia)
Aunque las comorbilidades predisponen sustancialmente a los adultos mayores a la infección, existe una
disminución subyacente de las respuestas inmunitarias que acompañan a la vejez incluso en ausencia de
comorbilidad; esto se llama senescencia inmune. La senescencia inmunológica no es simplemente un
estado global de inmunidad reducida, sino una desregulación de las respuestas inmunitarias en múltiples
niveles. Una revisión completa de la senescencia inmune está más allá del alcance de este capítulo, pero
tanto las respuestas innatas como las adaptativas están significativamente desreguladas.

Enfermedad comórbida
El cofactor más importante de la infección en los adultos mayores es la acumulación de enfermedades
comórbidas con la edad. Muchas enfermedades infecciosas son el resultado directo o indirecto de
condiciones comórbidas crónicas (p. Ej., Diabetes mellitus, insuficiencia renal, enfermedad pulmonar
crónica, edema, inmovilidad). Estas comorbilidades con mayor frecuencia dan como resultado una
inmunidad innata local reducida. Por ejemplo, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se
asocia con alteración del aclaramiento mucociliar, disfunción de los macrófagos alveolares y mecanismo
de tos suprimido, lo que aumenta sustancialmente el riesgo de infección del tracto respiratorio inferior en
adultos mayores con EPOC.
Las enfermedades comórbidas en los adultos mayores con infección también pueden ser
importantes predictores de peores resultados, más importantes que la edad misma. En pacientes con
neumonía extrahospitalaria (NAC), múltiples condiciones comórbidas y la edad avanzada aumentan en
gran medida el riesgo de mortalidad. La edad en sí misma domina muchos algoritmos de puntuación de
pronóstico de CAP, pero la edad por sí sola no es un predictor fuerte de mortalidad una vez que los
Las respuestas inmunes innatas son aumentado en algunos aspectos, pero disminuido
en otros. 1 Los componentes inmunitarios innatos críticos que disminuyen con la edad incluyen barreras
físicas como la integridad de la piel, reflejo de tos / arcadas, aclaramiento mucociliar y ácido gástrico. Las
respuestas inmunitarias innatas también están desreguladas a nivel celular, con una función de
neutrófilos polimorfonucleares deteriorada y una desregulación de las respuestas inflamatorias
desencadenadas por patrones moleculares asociados a patógenos a través de receptores tipo Toll ( Figura
310.1 ). A pesar de la alteración de las respuestas activadas por estímulos, a menudo hay una
inflamación crónica de bajo nivel en los adultos mayores. La (s) causa (s) de esta inflamación de bajo
nivel no están bien aclaradas, pero es probable que desempeñe un papel en el desarrollo de
enfermedades crónicas (p. Ej., Inflamación vascular) y los mecanismos inhibidores comprometidos para
mantener esta inflamación de bajo nivel bajo control pueden ser un problema. causa, en parte, de la
respuesta innata más lenta a la infección que se observa en los adultos mayores.
En el sistema inmunitario adaptativo hay disminuciones en los subconjuntos de células T vírgenes,
con acumulación de células T de memoria, diversidad sustancialmente reducida del conjunto general de

pacientes superan los 75 años de edad; en los pacientes que se encuentran en el extremo de la vejez, células T y respuestas deterioradas al antígeno específico ( Figura 310.2 ). 2

predomina la comorbilidad, no la edad en sí. Además, el deterioro cognitivo y otras barreras que retrasan
el diagnóstico o reducen la adherencia a los regímenes médicos a menudo requieren la hospitalización
de los adultos mayores en circunstancias en las que sus contrapartes más jóvenes pueden ser tratados
como pacientes ambulatorios, lo que aumenta aún más los costos y aumenta la tasa de complicaciones.
Aunque hay pocas dudas de que existe senescencia inmunitaria, el papel clínico de este fenómeno
en la predisposición de los adultos mayores a la infección clínica está mal definido. Los marcadores de
inmuno senescencia se han estudiado ampliamente en las respuestas a las vacunas, medidas con
mayor frecuencia mediante títulos de anticuerpos y otros marcadores sustitutos, pero solo unos pocos
estudios

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Piel Cerebro

• ↓ TNF α por macrófagos (DTH deteriorada) • ↑ activación microglial

• ↓ reclutamiento de neutrófilos • ↑ activación de las vías TLR e inflamasoma

Capítulo 310 Infecciones en adultos mayores

Enfermedad: cicatrización de heridas deteriorada Enfermedad: neurodegeneración

Livianos
Hígado

• ↑ Producción de citocinas de células T NK

• ↓ Función NK
Enfermedad: inflamación del hígado en respuesta
• ↑ Niveles de PGD2

a la infección viral o PAMP

• ↓ Función NLRP3
Enfermedad: infecciones con patógenos respiratorios,
? aumento de la enfermedad pulmonar crónica

Vasculatura
• ↑ producción de citoquinas (IL-6) por VSMC Tejido adiposo
Enfermedad: aterosclerosis
• Citocinas desreguladas
Enfermedad: síndrome metabólico, resistencia a la insulina

HIGO. 310,1 Cambios inmunes innatos con el envejecimiento y consecuencias en sistemas de órganos específicos. DTH, Hipersensibilidad de tipo retardado (respuesta);
IL-6, interleucina-6; NK, asesino natural; NLRP3, Dominio de pirina de la familia NLR que contiene 3; PAMP, patrones moleculares asociados a patógenos; PGD2, prostaglandina D2; TNF- α, factor de necrosis
tumoral- α; VSMC, célula de músculo liso vascular. ( Reimpreso con permiso de Shaw AC, Goldstein DR, Montgomery RR. Desregulación de la inmunidad innata dependiente de la edad. Nat Rev Immunol. 2013; 13:
875–887.)

Antiguo: Antiguo: Antiguo:

Captación de antígeno ↓ Celdas de memoria virtual ↑ T-bet por celda ↓
CD80 y CD86 ↓ Diversidad de células efectoras ↓ IFN- γ, TNF, GrzB por celda ↓
IFN- α o IL-12 ↓

Adulto
Adulto

MHC TCR

Células precursoras corriente continua célula T Células efectoras

CD28
Antiguo
CD80 Antiguo

IFNAR
o IL-12R
IFN- α o IL-12
Magnitud de respuesta

Respuesta primaria Recuperar respuesta

Memoria Adulto
Homeostasis
Antiguo

HIGO. 310,2 Los cambios inmunitarios adaptativos con el envejecimiento conducen a respuestas primarias y secundarias reducidas, menor número de células vírgenes y compartimentos celulares de memoria expandidos, y
reducen la diversidad de células efectoras. CD80, Grupo de diferenciación 80; GrzB, granzima B; IFN- α, interferón α; IFNAR,
interferón α receptor; IL-12, interleucina-12; IL-12R, receptor de interleucina-12; MHC, complejo mayor de histocompatibilidad; TCR, Receptor de antígeno de células T. ( Reproducido con permiso de Nikolich-Žugich J. El
crepúsculo de la inmunidad: conceptos emergentes en el envejecimiento del sistema inmunológico. Nat Immunol. 2018; 19: 10-19.)

han sido potenciados para evaluar los resultados clínicos. Está bastante claro que la edad en sí se
asocia con respuestas reducidas a las vacunas ya en la tercera o cuarta década (virus del papiloma
humano, hepatitis B), pero el déficit aumenta a lo largo de la edad adulta, de modo que la eficacia de las
vacunas contra la influenza y el neumococo es cuestionable en el octavo año. y novena décadas. Se
han desarrollado formulaciones de vacunas específicas, muy diferentes de las que se utilizan para
estimular las respuestas de la primera infancia, para tratar de superar la senescencia inmunitaria; Estos
incluyen una mayor concentración de antígeno (p. ej.,
vacuna contra la influenza de dosis alta) 3 o adyuvantes de acción mixta (p. ej., vacuna de la subunidad
zoster) 4 y parecen mitigar sustancialmente la senescencia inmunológica, no solo mejorando los
marcadores de inmunidad posteriores a la vacuna, sino también reduciendo el riesgo de enfermedad
clínica.
Nutrición
La desnutrición proteico-energética (PEM) es común en los adultos mayores; 30% a 60% de
sujetos ≥ 65 años ingresados en el hospital tienen PEM,

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que está relacionado con la cicatrización tardía de las heridas, la formación de úlceras por presión, el
riesgo de NAC e infección nosocomial, estancias hospitalarias más prolongadas y una mayor mortalidad.
La PEM a menudo no se reconoce fuera del hospital, pero incluso la PEM leve (es decir, las personas
mayores con una albúmina sérica de 3,0–3,5 g / dL) demuestra respuestas reducidas a la vacuna. A
pesar de esto, el papel de los suplementos nutricionales ricos en proteínas y calorías para prevenir
infecciones o estimular las respuestas inmunitarias sigue siendo controvertido y en gran medida una
Parte IV Problemas especiales
cuestión abierta, excepto para aquellos con indicaciones específicas (p. Ej., Cicatrización de heridas).
También se han detectado deficiencias específicas de micronutrientes en adultos mayores.
vinculado a una función inmunológica deficiente (p. ej., vitamina B 12 deficiencia y respuestas
inadecuadas a la vacuna antineumocócica) y riesgo de infección (p. ej.,
deficiencia de vitamina D vinculada al riesgo de tuberculosis [TB] y Clostridioides difficile [ antes Clostridiumdifficile]
infección). Los suplementos nutricionales se han estudiado como un medio para reducir el riesgo de
infección y estimular la inmunidad en los adultos mayores, y todos los expertos coinciden en que, si
existe una verdadera deficiencia, debe corregirse. Sin embargo, en adultos por lo demás sanos con
niveles de vitamina normales o "insuficientes" (pero no deficientes), la respuesta es menos clara.
Aunque algunos datos apoyan el uso de multivitaminas, zinc, selenio, vitamina E (en dosis bajas y
modestas) y vitamina D, se han logrado resultados inconsistentes. 5 Se requiere más trabajo para
definir el papel de los suplementos de vitaminas o minerales para aumentar la respuesta inmunitaria
en esta población.
Factores sociales y ambientales
Los “determinantes sociales de la salud” adicionales se combinan para influir en el riesgo de infección en
las personas mayores. Los estudios basados en la población revelan que los ingresos más bajos se
asocian con tasas más altas de NAC e infecciones neumocócicas invasivas entre los adultos mayores. El
nivel socioeconómico más bajo (NSE) puede predisponer a la infección debido a un acceso reducido a la
atención, que está bien documentado en las personas mayores, pero un NSE bajo también se asocia con
una mayor exposición a agentes infecciosos (por ejemplo, abuelos que crían niños pequeños con más
frecuencia), mala nutrición y mayor riesgo de enfermedad comórbida (p. ej., asma y exacerbaciones
debido a la contaminación / exposición al tabaco).
El medio ambiente juega un papel distinto en los residentes de cuidados a largo plazo (es decir,
asilos de ancianos), que tienen una incidencia particularmente alta de infecciones respiratorias,
genitourinarias (GU), gastrointestinales (GI) y de la piel, y existen desafíos únicos de control de
infecciones a largo plazo. - entorno de cuidados a término. 6 El contacto cercano entre los residentes y el
personal juega un papel clave en la propagación de infecciones respiratorias (p. Ej., Influenza, virus
respiratorio sincitial [VSR]) o infecciones transmitidas por contacto (p. Ej., Streptococcus pyogenes, C.
difficile). Muchos adultos mayores frágiles en entornos confinados pueden provocar brotes graves con
altas tasas de mortalidad; La proximidad de los residentes, el cumplimiento deficiente de las medidas
básicas de control de infecciones y el uso intensivo de antibióticos también aumentan el riesgo de
bacterias resistentes a los antibióticos en este entorno.
PRESENTACIÓN DE INFECCIÓN
EN MAYORES
La infección, incluso la infección grave que amenaza la vida, se presenta con frecuencia con
características atípicas en los adultos mayores. 7 Las infecciones graves pueden estar señaladas
por disminuciones aparentemente triviales e inespecíficas en la función o la capacidad mental y la
enfermedad subyacente (p. Ej., Insuficiencia cardíaca congestiva o diabetes mellitus) puede
agravarse por la infección, lo que lleva a los pacientes adultos mayores a buscar atención médica
por síntomas relacionados con la comorbilidad en lugar de hacerlo. que la infección. El signo más
fundamental de infección, la fiebre, está ausente hasta en un tercio de los adultos mayores con
infección grave. Varios estudios muestran que los adultos mayores frágiles tienen una
temperatura corporal inicial media más baja que la normal actualmente aceptada de 37 ° C (98,6
° F). Además, los aumentos de temperatura en respuesta a los pirógenos disminuyen con la edad
avanzada. La disminución de la temperatura basal y la respuesta atenuada a los pirógenos hacen
que sea más probable que un adulto mayor tenga una temperatura corporal dentro del rango
"normal" a pesar de la infección.
El deterioro cognitivo también puede contribuir a la dificultad de diagnosticar la infección en
los adultos mayores, ya que los pacientes no pueden comunicar los síntomas. Esto puede llevar a
un sobrediagnóstico, también cuando se asume que la colonización (p. Ej., Bacteriuria
asintomática) es la causa de síntomas inespecíficos. Los médicos a menudo tienen un umbral más
bajo para realizar evaluaciones objetivas (p. Ej., Evaluaciones de laboratorio y radiológicas) para la
infección en adultos mayores con deterioro cognitivo, dada la dificultad
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interpretar cambios funcionales sutiles y la ausencia de signos clásicos de infección mencionados
anteriormente. Aunque se justifica un alto índice de sospecha, se debe advertir a los médicos que no
sobrevalúen e interpreten los resultados con cuidado. La escasa utilidad de los datos de cultivo en
algunas situaciones (p. Ej., Cultivos de hisopos de heridas superficiales de la piel o urocultivos
cuando hay catéteres) en los que los cultivos positivos son seguros puede conducir a un
sobrediagnóstico y un sobretratamiento (ver más adelante).
Los cambios en la anatomía y fisiología debidos a la edad y / o la comorbilidad también pueden
confundir la interpretación de las evaluaciones diagnósticas. Por ejemplo, hay una disminución de la
sensibilidad de la ecocardiografía transtorácica (ETT) para detectar vegetaciones valvulares en la
endocarditis en adultos mayores debido a la calcificación y otros cambios anatómicos asociados con
la edad (resumido en la referencia 8 ). Los estudios sugieren que la sensibilidad de la ETT es del 85%
al 90% en adultos. ≤ 55 años, pero se reduce a <50% para los mayores de 70 años. Por lo tanto, se
necesita un uso más frecuente de ecocardiograma transesofágico (ETE) en personas mayores, donde
la sensibilidad vuelve al 85% al 90% y la especificidad no se reduce.
MANEJO DE ANTIBIÓTICOS
EN MAYORES
Tratamiento antimicrobiano
La edad y la comorbilidad cambian la distribución, el metabolismo, la excreción y las interacciones del
fármaco. 9 En ocasiones, se requieren reducciones de la dosis de antibióticos en los adultos mayores
debido a una función renal reducida o predisposición a efectos secundarios específicos, pero las
complicaciones más prevalentes incluyen interacciones farmacológicas, que son más frecuentes porque
los adultos mayores suelen tomar múltiples medicamentos. La digoxina, la warfarina, los
hipoglucemiantes orales, la teofilina, los antiácidos y los antagonistas de los receptores H2 se
administran con frecuencia y tienen interacciones importantes con los antibióticos prescritos
habitualmente.
Los cambios en la fisiología con la edad a menudo llevan a los médicos a la máxima
de "empezar con poco, ir despacio" cuando se administran nuevos medicamentos en
adultos mayores. Sin embargo, para los antibióticos esto es no una estrategia adecuada.
Los datos sugieren que los niveles más altos de antibióticos son particularmente
importantes para la eficacia en los adultos mayores, mucho más importante que en los
adultos jóvenes que a menudo tienen respuestas inmunes más sólidas y una mayor
reserva fisiológica. En los adultos mayores, los resultados de una infección grave
dependen más de alcanzar los niveles adecuados de fármaco antes que en los adultos
jóvenes. Esto es especialmente cierto para los antibióticos con un mecanismo de acción
dependiente de la concentración (p. Ej., Fluoroquinolonas). Además, la disminución de la
motilidad gástrica, la disminución de la absorción, el aumento del tejido adiposo y la
coadministración de otros medicamentos pueden disminuir los niveles sanguíneos de
antimicrobianos en adultos mayores y, por supuesto, los antibióticos llegan a los tejidos a
través del flujo sanguíneo, por lo que la mala perfusión en el sitio de la infección,
particularmente en la piel. e infecciones de tejidos blandos de las extremidades
inferiores, pueden reducir la eficacia.
La terapia con antibióticos parenterales para pacientes ambulatorios (OPAT) se usa comúnmente
para los síndromes que ocurren con más frecuencia en los adultos mayores (p. Ej., Endocarditis u
osteomielitis) pero se ha infrautilizado en los adultos mayores, a menudo debido a la falta de cobertura de
Medicare en el pasado, y mayores los adultos a menudo eran admitidos en hogares de ancianos solo
para obtener la terapia adecuada. Con la institución de la Parte D de Medicare, OPAT ahora está
cubierto, aunque navegar por el sistema para obtener el reembolso tanto del antibiótico como de los
suministros necesarios para la administración requiere una habilidad considerable. Se ha demostrado
que OPAT es una terapia segura y eficaz en personas mayores que cuentan con el apoyo y el
seguimiento adecuados.
Administración de antibióticos
Las personas mayores representan una población importante en la que la administración de antibióticos
puede ser muy eficaz. Los adultos mayores, particularmente los residentes de hogares de ancianos,
tienen algunas de las tasas más altas de colonización e infección por organismos multirresistentes. La
presencia de dispositivos permanentes (p. Ej., Catéteres urinarios, sondas G) y aquellos con deterioro
funcional marcado tienen un riesgo muy alto de adquirir y albergar organismos multirresistentes. 10 Quizás
esto no sea sorprendente, ya que esos mismos residentes tienen más probabilidades de recibir
antibióticos. Sin embargo, es importante señalar que el uso de antibióticos en el hogar de ancianos es un
factor que puede estudiarse y modificarse a medida que se

Alto medio bajo
0 2 4 6 8 10 12 14
HIGO. 310,3 Porcentaje de residentes de cuidados a largo plazo que experimentan eventos adversos
relacionados con los antibióticos con potencial de daño indirecto ( Clostridioides difficile infección
[ICD], diarrea / gastroenteritis no asociada a ICD, infección por organismos resistentes a múltiples
fármacos, reacción alérgica, reacciones adversas a fármacos). Los datos se muestran para hogares de
ancianos clasificados y con uso de antibióticos alto, medio o bajo. ( Datos de Daneman N, Bronskill SE, Gruneir
A, et al. Variabilidad en el uso de antibióticos entre hogares de ancianos y riesgo de resultados adversos
relacionados con los antibióticos para los residentes individuales.
JAMA Intern Med. 2015; 175: 1331-1339.)
más una característica del hogar de ancianos que el paciente individual. 11
Además, los residentes en hogares de ancianos con un alto uso de antibióticos son más susceptibles a
eventos adversos relacionados con los antibióticos. incluso si los residentes individuales no reciben
antibióticos; solo por estar en un entorno de alto riesgo, es más probable que sufran consecuencias
adversas ( C. difficile infección [CDI], diarrea no CDI, infección por organismos multirresistentes,
reacción alérgica o eventos adversos generales de medicación) ( Figura 310.3 ).
Hace casi dos décadas se propuso establecer criterios mínimos para la administración de
antibióticos en residentes de hogares de ancianos 12 pero aún no se ha implementado en la mayoría de
los entornos y, por lo tanto, se cuestiona su eficacia. 13
Aunque se ha demostrado que los programas educativos integrales y las consultas en hogares de
ancianos por parte de especialistas en enfermedades infecciosas reducen el uso de antibióticos; Es
probable que los enfoques sistémicos sean más eficaces. La administración de cultivos se refiere a limitar
el número de cultivos innecesarios obtenidos (p. Ej., Cultivos de frotis de úlceras por presión, urocultivos
en personas con catéteres permanentes) y puede ser particularmente importante para limitar el uso de
antibióticos en residentes de hogares de ancianos ( Figura 310.4A ). 14 Las culturas de tales sitios siempre ser
positivo, pero la información no se correlaciona con cultivos clínicamente relevantes (p. ej., biopsia ósea
debajo de una úlcera o hemocultivos en aquellos con un catéter urinario permanente y sepsis). La
administración de cultivos utilizando criterios preestablecidos para obtener cultivos puede reducir
considerablemente el uso de antibióticos en este entorno ( Figura 310.4B ). 11
Antibióticos al final de la vida
El Consejo de Asuntos Éticos y Judiciales de la Asociación Médica Estadounidense de 1998
incluyó antibióticos, junto con la ventilación mecánica, como tratamiento de “soporte vital” que
debería discutirse como parte de la directiva avanzada y la atención al final de la vida. Otros
argumentan que los antibióticos son parte de la atención ordinaria, incluso para aquellos que
están designados para recibir "solo medidas de confort". Aunque cada situación clínica es única,
y no se puede hacer una recomendación universal para el uso o la suspensión de antibióticos en
pacientes terminales, parece prudente incluir la administración de antibióticos en la discusión de
las directivas avanzadas como una maniobra potencialmente vital y no tratarla. diferente a
cualquier otra intervención médica, como cirugía, ventilación mecánica o administración de
alimentos / líquidos. En aquellos casos en los que la paliación de los síntomas es el resultado
principal deseado (en comparación con la prolongación de la vida), los antibióticos deben
administrarse solo cuando los síntomas se deben a la infección en sí y son fácilmente
reversibles. De lo contrario, se debe restringir incluso la realización de pruebas de diagnóstico de
infección. 15
DIFERENCIAS RELACIONADAS CON LA EDAD EN
SÍNDROMES CLÍNICOS ESPECÍFICOS
Una revisión completa de todos los síndromes infecciosos clínicos experimentados por los adultos
mayores está más allá del alcance de este capítulo, y muchos capítulos de este libro de texto discuten
aspectos de las condiciones individuales en los adultos mayores.
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Sin embargo, algunos aspectos específicos de la edad y / o la función de los síndromes prevalentes
merecen un comentario adicional y aparecen más adelante.
Neumonía
Capítulo 310 Infecciones en adultos mayores
Los adultos mayores tienen un riesgo notablemente mayor de neumonía que los adultos jóvenes. dieciséis Las
enfermedades cardiovasculares y pulmonares comórbidas aumentan el riesgo, pero también contribuyen
los cambios fisiológicos relacionados con la edad. El aclaramiento mucociliar deficiente con el
aclaramiento retardado de las secreciones por los mecanismos mucociliares se correlacionan con el
riesgo de neumonía. Además, la movilidad y la distensibilidad de la pared torácica disminuyen con la
edad debido a la pérdida de movilidad y fuerza muscular, así como a cambios en la caja torácica cuando
hay cifosis o escoliosis. La distensibilidad pulmonar se reduce debido a la alteración del retroceso
elástico, lo que resulta en atrapamiento de aire, mayores volúmenes residuales y mayor trabajo
respiratorio. Finalmente, los cambios neurológicos con la edad conducen a una “aspiración silenciosa”
secundaria a una capacidad reducida para toser, un reflejo nauseoso más bajo y frecuentes cambios
coexistentes del estado mental o demencia.
Las causas microbiológicas más comunes de neumonía en las personas mayores se ven muy
afectadas por el lugar de residencia. Las personas mayores que viven en centros de atención a largo
plazo tienen más probabilidades de tener Staphylococcus aureus, bacilos gramnegativos y organismos
resistentes a múltiples fármacos aislados de muestras clínicas que los observados en muestras de
personas mayores que viven en la comunidad. La infección viral que causa una enfermedad de las vías
respiratorias inferiores lo suficientemente grave como para requerir hospitalización es más común en las
personas mayores, especialmente las que reciben cuidados a largo plazo, que en los adultos jóvenes y
enfatiza la necesidad de incluir diagnósticos virales para los adultos mayores con neumonía. 17 Los brotes
de influenza o VSR se han documentado bien en la atención a largo plazo y deben abordarse
rápidamente con medidas de control de infecciones rápidas y, cuando sea posible, con quimioprofilaxis y
estrategias de vacunación para limitar la propagación.
Las recomendaciones de terapia antimicrobiana para las personas mayores son similares a las de
todos los adultos con neumonía, con modificaciones basadas en los factores de riesgo de organismos
resistentes y la gravedad de la enfermedad. Se ha recomendado la terapia adjunta con corticosteroides
en aquellos con enfermedad adquirida en la comunidad grave y una respuesta inflamatoria vigorosa
(generalmente definida como proteína C reactiva> 150 mg / L), ya que parece resultar en tasas más
bajas de insuficiencia respiratoria y reducción de la duración de la enfermedad. unidad de cuidados
intensivos (UCI) y estancia hospitalaria, aunque no se ha demostrado que reduzca la mortalidad. 18-20 Los
esteroides se asocian con tasas más altas de hiperglucemia, hemorragia gastrointestinal y reingreso
después del alta. Ningún estudio o metaanálisis individual se ha centrado en personas mayores, por lo
que no se pueden hacer recomendaciones definitivas. Los adultos mayores tienen más probabilidades de
sufrir las complicaciones de la neumonía mitigadas por los esteroides y los eventos adversos asociados
con su uso. En circunstancias similares en las que la edad avanzada se asocia con un mayor riesgo, pero
también con un mayor beneficio (p. Ej., Anticoagulación en la fibrilación auricular), los datos sugieren que
la preocupación por un posible mayor riesgo no debe disuadir a los médicos de utilizar terapias en las
que se ha demostrado un beneficio comprobado. Por lo tanto, este autor sugiere que la edad por sí sola
no es un factor limitante al considerar el uso de esteroides en la neumonía.
Infección del tracto urinario
La bacteriuria asintomática (ASB) se define como la presencia de bacterias en la orina, con o sin
piuria, en ausencia de síntomas clínicos que indiquen una infección del tracto urinario (ITU). El ASB
es común en las personas mayores, con tasas de adultos mayores que viven en la comunidad
(mujeres> hombres) de hasta el 50% e incluso más altas en los residentes de cuidados a largo
plazo. Se ha escrito mucho sobre la prevalencia de ASB en personas mayores, la importancia de
diferenciar la bacteriuria asintomática de la UTI verdadera, y las dificultades para hacer el
diagnóstico de UTI en personas mayores con síntomas sutiles. 21
Está más allá del alcance de este capítulo revisar completamente esta literatura, pero se justifican los
comentarios sobre algunos conceptos clave. En primer lugar, deben realizarse pruebas de infección
urinaria en adultos mayores. solamente cuando hay síntomas clínicos sugestivos (fiebre nueva,
incontinencia nueva / peor, disuria, dolor en el costado, delirio) porque las pruebas de laboratorio por sí
solas no pueden diferenciar ASB de UTI. (Consulte los comentarios anteriores sobre la "administración
de cultivos" y la reducción de pruebas de diagnóstico innecesarias de orina) (consulte Figura 310.4 ). En
segundo lugar, el papel de las pruebas de laboratorio para UTI es principalmente excluir el diagnóstico de
ITU; con MUY raras excepciones, el tratamiento para la UTI no debe administrarse a ningún adulto mayor
con un análisis de orina o un cultivo de orina negativos. En tercer lugar, la monitorización activa y la
hidratación oral incluso cuando las pruebas muestran que la bacteriuria y / o la piuria pueden utilizarse
con éxito para tratar a las personas mayores. sin
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Prueba

si si
Parte IV Problemas especiales

si No No Inespecífico si
Localizar
¿Sospecha de UTI? ¿Señales de advertencia? ¿Signos / síntomas? No probar
Síntomas

• Fiebre • Disuria aguda • Cambio de comportamiento

• Delirio evidente • Urgencia nueva o que empeora • Disminución funcional

• Rigors • Frecuencia nueva / que empeora • Otoño

• Taquicardia • Incontinencia nueva o que empeora • Cambio de carácter

• Hipotensión • Hematuria macroscópica de nueva aparición de orina (p. ej., olor)
• Dolor suprapúbico
• Dolor de costado

• Nuevo dolor de escroto / próstata

• Purulencia uretral
UN

Tasas mensuales de pedidos de cultivos de orina por 1000 días-cama

Base Intervención Mantenimiento

70

60

Sitio de comparación
50
Cultivos de orina por 1000 días-cama

40

30

Lugar de intervención
20

10

0
julio enero julio enero julio enero julio
2010 2011 2011 2012 2012 2013 2013

Año de estudio

segundo Se muestran los sitios de intervención frente a los de comparación en los tres períodos de estudio ( P <. 001)

HIGO. 310,4 ( A) Ejemplo de proceso de toma de decisiones que invoca la “administración de cultivos” para adultos mayores con sospecha de infección del tracto urinario. (B) Impacto de las órdenes de cultivo basadas en
criterios sobre el número de urocultivos obtenidos para pacientes hospitalizados y pacientes de hogares de ancianos. ( A reimpreso con permiso de McElligott M, Welham G, Pop-Vicas A, Taylor L, Crnich CJ.
Administración de antibióticos en centros de enfermería. Infect Dis Clin North Am. 2017; 31: 619–638; B reimpreso con permiso de Daneman N, Bronskill SE, Gruneir A, et al. Variabilidad en el uso de antibióticos en los
hogares de ancianos y riesgo de resultados adversos relacionados con los antibióticos para los residentes individuales. JAMA Intern Med. 2015; 175: 1331-1339.)

uso de antibióticos en aquellos que no tienen síntomas obvios del tracto urinario en situaciones que a
menudo requieren pruebas (p. ej., elevaciones leves de temperatura de 99 ° a 100 ° F, confusión menor
/ cambio de estado mental, orina con "olor fuerte").
reserva fisiológica, particularmente en personas mayores con múltiples comorbilidades. Las tasas de
bacteriemia son más altas en los adultos mayores que en los más jóvenes y con mayor frecuencia surgen
de una fuente GI o GU. Por lo tanto, es más probable que el agente causal sea un bacilo gramnegativo, y
el tratamiento con antibióticos de la bacteriemia y la sepsis en los adultos mayores debe enfatizar la
importancia de una cobertura inicialmente amplia. Esto es particularmente cierto cuando el riesgo de

Bacteremia y sepsis organismos multirresistentes es alto (p. Ej., Residente en el hogar de cuidados a largo plazo, dispositivos
permanentes presentes). 22
La mortalidad temprana (dentro de 1 mes) de la sepsis para los mayores de 65 años es casi un 50% más
alta que la de los adultos más jóvenes, probablemente debido a

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Cuando los adultos mayores sobreviven a un episodio de sepsis, son más propensos que los
adultos jóvenes a sufrir resultados negativos que reducen la calidad de vida (p. Ej., Deterioro de la
función física o cognitiva). En un estudio de personas mayores (edad promedio, 78 años) que
sobrevivieron a la sepsis, el deterioro cognitivo de moderado a grave aumentó de aproximadamente el
6% antes de la hospitalización por sepsis a casi el 17% después de la hospitalización, y la sepsis grave
se asoció con una tasa tres veces mayor de enfermedad moderada deterioro cognitivo grave. Estos
pacientes también tuvieron una disminución en las actividades de la vida diaria (AVD) y en las AVD
instrumentales (AVD). 23,24 Además, alrededor del 40% de las personas de 65 años o más requieren
ingreso en un asilo de ancianos después de sobrevivir a la sepsis versus ≈ 15% de los menores de 65
años. 25
Endocarditis infecciosa
La endocarditis infecciosa (EI) es principalmente una enfermedad de los adultos mayores, excepto
cuando la EI se debe al uso de drogas intravenosas, y ocurre principalmente en aquellos con trastornos
valvulares degenerativos y válvulas protésicas (es decir, endocarditis de válvulas protésicas). Además,
los dispositivos permanentes, como los marcapasos y los desfibriladores implantados, se colocan con
mayor frecuencia en las personas mayores. La EI en adultos mayores presenta un desafío diagnóstico; la
fiebre y la leucocitosis son menos frecuentes (55% y 25%, respectivamente, en los mayores de 65 años
frente al 80% y 60%, respectivamente, para los adultos más jóvenes). La ecocardiografía transtorácica
(ETT) ha reducido la sensibilidad en los adultos mayores debido a válvulas calcificadas, flujo sanguíneo
más turbulento y sombras en los materiales protésicos. La TEE es más sensible y mejora el rendimiento
diagnóstico en un 45% con respecto a la TTE.
La EI de válvula nativa en adultos jóvenes es causada típicamente por estreptococos, estafilococos
y ocasionalmente por organismos HACEK ( Haemophilus, Aggregatibacter, Cardiobacterium, Eikenella,
Kingella). Los mismos microorganismos predominan en los adultos mayores, pero como se señaló
anteriormente en la bacteriemia, los microorganismos GI y GU, como los enterococos y los bacilos
gramnegativos, se vuelven más comunes en los adultos mayores con EI. En consecuencia, el tratamiento
antibiótico inicial es similar en adultos jóvenes que en adultos mayores; sin embargo, la terapia específica
del organismo puede variar según la edad. Los regímenes combinados con aminoglucósidos son
particularmente problemáticos en los pacientes de edad avanzada debido a la toxicidad (tanto renal como
ototoxicidad), pero en ocasiones es inevitable en determinadas circunstancias (p. Ej., EI enterocócica).
Las recomendaciones de profilaxis de la EI no difieren según la edad solamente.
Infecciones por dispositivos protésicos
Los dispositivos protésicos implantables (prótesis articulares, marcapasos / válvulas cardíacas, implantes
de lentes intraoculares, injertos vasculares, prótesis de pene, etc.) se colocan con mayor frecuencia en
adultos mayores y, por tanto, la infección de estos dispositivos es más común en este grupo. 26 El material
extraño proporciona el medio para las biopelículas bacterianas y las bacterias adherentes suelen ser más
difíciles de matar para los antibióticos o el sistema inmunológico. Los organismos causantes de las
infecciones precoces de dispositivos protésicos (<60 días después de la implantación) son
frecuentemente la flora cutánea o nosocomial y reflejan acontecimientos en el momento de la
implantación y / o la estancia hospitalaria asociada con la implantación. Predominan los estafilococos
coagulasa negativos; S. aureus
y los difteroides también son comunes. Los bacilos gramnegativos, los hongos o la infección
polimicrobiana son causas poco frecuentes de infección temprana. Es más probable que la patogenia de
las infecciones tardías se deba a una bacteriemia oculta que siembra el implante; por tanto, los adultos
mayores tienen un diferencial microbiano más amplio que los adultos jóvenes, con una mayor incidencia
de organismos gramnegativos debido a las fuentes de bacteriemia GI y GU, como se señaló
anteriormente, pero los estafilococos aún predominan.
La curación de las infecciones por dispositivos protésicos puede resultar difícil con el dispositivo
colocado (consulte el capítulo 105). Sin embargo, en algunos casos, la intervención antibiótica temprana
combinada con un desbridamiento quirúrgico agresivo puede resultar en la curación sin retirar el
dispositivo ( Figura 310.5 ). 27 Si la terapia temprana y agresiva es ineficaz para controlar la infección, y el
objetivo es curar, es imperativo que se retire el dispositivo. Sin embargo, los resultados funcionales
deseados deberían influir en el plan de gestión. Cuando no es probable la deambulación
independientemente de la cura o muchas otras comorbilidades limitan la función, puede ser más
razonable controlar la infección a largo plazo con supresión de antibióticos en lugar de intentar la cura
(ver Figura 310.5A ). En contraste, la edad sola debería no ser una razón para retener la terapia curativa;
La función física / cognitiva al inicio del estudio y el resultado probable deberían impulsar esta decisión,
no la edad. Para los dispositivos que salvan vidas, como válvulas mecánicas o desfibriladores
implantables, la extracción del dispositivo es nuevamente más
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3709
eficaz para producir cura, pero la supresión puede ser la mejor opción cuando otras condiciones
modifican los objetivos generales de la terapia.
Un área de intenso y prolongado debate es la necesidad, o la falta de ella, de profilaxis
Capítulo 310 Infecciones en adultos mayores
antimicrobiana alrededor de los procedimientos dentales, GI y GU en aquellos con dispositivos
protésicos. Aunque generalmente se recomienda para válvulas cardíacas protésicas y se usa
con frecuencia para injertos vasculares, particularmente dentro de los primeros 12 a 24 meses
después de la colocación, no hay evidencia de beneficio demostrado para la profilaxis en
pacientes con prótesis articulares, implantes de lentes intraoculares, endoprótesis arteriales
intracoronarias, líquido cefalorraquídeo derivaciones, implantes mamarios u otras prótesis de uso
menos común. La Asociación Dental Estadounidense recomienda “considerar” la profilaxis con
antibióticos para pacientes con articulaciones protésicas de “alto riesgo”: articulaciones
colocadas dentro de los 2 años, pacientes inmunosuprimidos (incluidos aquellos con diabetes
mellitus, artritis reumatoide o desnutrición),
Infecciones gastrointestinales
Las infecciones gastrointestinales graves son más comunes en los adultos mayores que en los adultos
jóvenes. El tiempo de tránsito alterado, la aclorhidria, la enfermedad diverticular, la senescencia
inmunitaria, la microbiota GI alterada y las enfermedades comórbidas predisponen a las personas
mayores a la infección GI. La mayoría de estas enfermedades se diagnostican y tratan de manera similar
independientemente de la edad; sin embargo, varios aspectos merecen un comentario adicional.
C. difficile Afecta de manera desproporcionada a los adultos mayores, y este grupo también soporta
más morbilidad y mortalidad por ICD. 28 Muchos CDI se adquieren y / o expresan durante la hospitalización
aguda o la residencia de cuidados a largo plazo. Portación asintomática de C. difficile no es raro en las
personas mayores: 2% de las personas mayores en la comunidad, 10% en las personas mayores que
viven en la comunidad con exposición a la atención médica ambulatoria y del 20% al 50% en el hospital o
en entornos de atención a largo plazo. 29 La CDI sintomática ocurre en aproximadamente uno de cada
siete portadores. Los adultos mayores con CDI tienen más probabilidades de desarrollar una infección
grave (sepsis, hipotensión, insuficiencia renal, megacolon tóxico), pero incluso una CDI más leve puede
tener consecuencias importantes con mayor frecuencia en personas de edad avanzada. En adultos
jóvenes sanos, usar el baño de 6 a 8 veces al día puede ser agravante. En un adulto mayor con
disminución de la movilidad, discapacidad visual o demencia, tener que defecar urgentemente de 6 a 8
veces al día puede provocar la pérdida de la independencia y la institucionalización.
La terapia basada en pautas debe usarse para la ICD y varía según la gravedad de la infección, la
infección primaria frente a la recidivante y otras consideraciones (p. Ej., Costo, interacciones
medicamentosas). 30 En los últimos años, el trasplante de microbiota fecal (FMT) se ha convertido en un
estándar para los pacientes que experimentan múltiples recaídas y se puede realizar utilizando cápsulas
orales de material liofilizado, con tasas de éxito informadas en la literatura del 80% al 90%. 31 A diferencia
de la mayoría de los ensayos aleatorios de nuevas terapias, la mayoría de los sujetos en los ensayos de
FMT son adultos mayores y se ha demostrado que el FMT es seguro y eficaz. De manera similar, los
adultos mayores predominaron en los ensayos que demostraron que la administración pasiva de
anticuerpos reduce el riesgo de CDI en aquellos con CDI anterior y a punto de recibir antibióticos. 32
Este enfoque se encuentra ahora en ensayos para la prevención primaria de la ICD.
Tuberculosis
La edad avanzada se ha establecido desde hace mucho tiempo como un factor de riesgo importante para
desarrollar TB. Varios estudios han demostrado que, en comparación con los adultos jóvenes, los adultos
mayores tienen menos probabilidades de presentar fiebre, sudores nocturnos, tos o hemoptisis, y más
probabilidades de presentar síntomas inespecíficos de mareos, dolor inespecífico o "embotamiento"
mental, un antecedentes de tuberculosis y un diagnóstico concomitante de cáncer subyacente (resumido
en 33 ). Los adultos mayores tienen más probabilidades de tener infiltrados pulmonares generalizados,
mientras que los adultos jóvenes tienen más probabilidades de tener infiltrados / cavidades aislados del
lóbulo superior, y los adultos mayores tienen más probabilidades de tener evidencia de desnutrición (es
decir, albúmina sérica reducida).
Probablemente, el problema más importante del manejo de la tuberculosis en los adultos mayores
sigue siendo el desafío de las pruebas de diagnóstico. La sensibilidad de la prueba cutánea de la
tuberculina (TST) para detectar infecciones latentes disminuye con la edad, y es probable que la
senescencia inmunológica influya. Nuevas pruebas de diagnóstico para TB (es decir, interferón- γ ensayo
de liberación [IFGRA] de la sangre, medido después de ex vivo Tuberculosis micobacteriana exposición
al antígeno) desafortunadamente solo mejoran modestamente la sensibilidad. La sensibilidad combinada
de varios estudios parece ser ≈ 70% para TST versus ≈ 75% para IFGRA. La especificidad de IFGRA es
mejor que la TST en aquellos que han recibido la inmunización contra el bacilo Calmette-Guérin.
 3710

DESBRIDAMIENTO AMPUTACIÓN
DESBRIDAMIENTO INTERCAMBIO DE 2 ETAPAS CON INTENCIÓN O ARTRODESIS
CON INTENCIÓN DE CURAR CON INTENCIÓN DE CURAR PARA SUPRIMIR O CUIDADO PALIATIVO
Parte IV Problemas especiales

INFECCIÓN

Infección aguda Infección crónica Infección crónica Infección crónica

TRACTO SINUSAL

Sin tracto sinusal Posible tracto sinusal Posible tracto sinusal Tracto sinusal

PRÓTESIS

Prótesis bien fijada Posible prótesis suelta Prótesis bien fijada Prótesis suelta

ESTADO CONJUNTO

Existencias óseas / tejidos blandos adecuados Existencias óseas / tejidos blandos adecuados Existencias óseas / tejidos blandos adecuados Existencias óseas / tejidos blandos deficientes

COMORBIDIDADES

Pocas comorbilidades Algunas comorbilidades Muchas comorbilidades Muchas comorbilidades

SUSCEPTIBILIDAD

Susceptible Resistente Resistente Muy resistente

patógeno patógeno patógeno patógeno

UN

a. Total primario
artroplastia articular Desbridamiento

Desarrollo y 2 semanas de patógeno dirigido Terapia con antibióticos orales (hasta 6 meses para
diagnóstico de infección Antibióticos intravenosos rodilla, 3 meses para otras articulaciones)

segundo. Total primario Primera etapa de la cirugía de Segunda etapa de la cirugía de

articulación recambio en 2 etapas recambio en 2 etapas (nueva

artroplastia (extracción de prótesis) implantación de prótesis)

Desarrollo y 4-6 semanas de antibióticos intravenosos Tiempo libre de antibióticos Antibióticos perioperatorios hasta
diagnóstico de infección período (> –2 semanas) cultivos de implantación negativos

C. Total primario Retirada de prótesis e implantación

artroplastia articular de prótesis nuevas

Desarrollo y 2-6 semanas de patógeno dirigido Terapia con antibióticos orales (hasta 6 meses para
diagnóstico de infección Antibióticos intravenosos rodilla, 3 meses para otras articulaciones)
segundo

HIGO. 310,5 ( A) Factores que influyen en la estrategia de tratamiento de la infección articular protésica en personas mayores. (B) Manejo recomendado por la guía en la infección de prótesis articular cuando
se utiliza una intervención quirúrgica de desbridamiento-retención (a), de dos etapas (b) o de una etapa (c). IV, Intravenoso. ( A y B reimpresos con permiso de Nair R, Schweizer ML, Singh N. Artritis séptica e
infecciones de prótesis articulares en adultos mayores. Infect Dis Clin North Am.
2017; 31: 715–729.)

El tratamiento de la tuberculosis en los adultos mayores no difiere del de los adultos jóvenes, pero
los adultos mayores son más susceptibles a los efectos adversos y las interacciones medicamentosas.
Virus de inmunodeficiencia humana
Los avances en la terapia antirretroviral (ART) han transformado la infección por el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH) en una enfermedad crónica, en otras palabras, una "envejece" con el
VIH y su tratamiento durante toda la vida. 34,35 En
De hecho, la mayoría de las personas que viven con el VIH (PLWH) en los Estados Unidos ahora
tienen más de 50 años debido a un tratamiento eficaz. Los notables avances en el tratamiento del
VIH han eclipsado un poco el hecho de que, aunque se puede esperar que las PLWH vivan hasta
los 70 años, su esperanza de vida promedio sigue estando por detrás de la población general en
unos 5 años. Además, las PLWH tienen una mayor prevalencia de morbilidades relacionadas con la
edad, que incluyen enfermedades cardiovasculares, hipertensión, diabetes mellitus, fracturas óseas,
deterioro cognitivo y demencia, cáncer y riñón.

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y enfermedad del hígado; Los mecanismos de mayor riesgo de enfermedad se están desentrañando
lentamente. 36 Debido a esto, tienen más probabilidades que las personas no infectadas por el VIH de
experimentar multimorbilidad e incluso síndromes geriátricos (fragilidad, caídas, aislamiento social).
Existe un debate en curso sobre si el VIH acentúa los eventos relacionados con la edad (es decir, es
un factor de riesgo para múltiples enfermedades, como la diabetes mellitus o el tabaquismo) o si
realmente acelera las características del proceso de envejecimiento en sí (p. Ej., Metilación del ADN,
acortamiento de los telómeros, senescencia celular). 37
Para complicar esta área de investigación, existen efectos de cohorte dramáticos dentro de las PLWH,
dependiendo de la exposición previa al TAR (p. Ej., Prolongar la exposición a estavudina con lipodistrofia
asociada, monoterapia en serie antes de la terapia de combinación, efectos óseos y renales específicos
del tenofovir) que hacen que sea muy difícil separar la influencia del propio VIH frente a su tratamiento en
un momento dado de la historia. Sin embargo, parece que la replicación viral masiva y la muerte asociada
de las células inmunes durante la infección aguda por VIH es un evento biológico cataclísmico de
consecuencia duradera, muy parecido a una estadía prolongada en la UCI, un ataque de cáncer /
quimioterapia u otra enfermedad grave. 38,39 Los estudios sobre el mecanismo del envejecimiento sugieren
que este impacto es equivalente a alrededor de 5 a 7 años de envejecimiento "biológico" adicional que
empeora cuanto más tiempo pasa sin control el VIH y no se revierte por completo con las terapias
actuales.
Fiebre de origen desconocido
La fiebre de origen desconocido (FUO) se define clásicamente como temperatura
> 101 ° F (38.3 ° C) durante al menos 3 semanas y sin diagnosticar después de 1 semana de
evaluación médica. La etiología de la FUO varía según la edad y estas diferencias deberían influir
en el diagnóstico. 40 La causa de la FUO se puede determinar en más del 90% de los casos, y
aproximadamente un tercio tendrá infecciones tratables (p. Ej., Absceso intraabdominal,
endocarditis bacteriana, TB u osteomielitis oculta). A diferencia de los adultos jóvenes, la
enfermedad autoinmune es una causa más frecuente de FUO en adultos mayores de 60 años, y
representa alrededor del 25% de todas las FUO en personas mayores. El lupus eritematoso
sistémico, la causa autoinmune más común de FUO en adultos jóvenes, está ausente en la serie
FUO de adultos mayores y es reemplazado por arteritis temporal (TA) y poliarteritis nudosa. La
enfermedad neoplásica representa otro 20%, con mayor frecuencia como resultado de neoplasias
hematopoyéticas (p. Ej., Linfoma y leucemia). La fiebre medicamentosa es una causa común de
FUO en adultos mayores, y la trombosis venosa profunda, con o sin émbolos pulmonares
recurrentes, ocasionalmente causa FUO en adultos mayores.
El enfoque del diagnóstico en FUO para adultos mayores debe estar influenciado por el
diagnóstico diferencial. Una historia clínica y un examen físico completos; Las evaluaciones
básicas de laboratorio de hemogramas completos con diferencial, química sérica y enzimas
hepáticas, estudios de función tiroidea, velocidad de sedimentación globular (VSG), colocación
de una PT o realización de una IFGRA, una radiografía de tórax y cultivos iniciales de sangre y
orina deben comenzar la búsqueda. . Si el diagnóstico continúa siendo oscuro y la VSG está
elevada, se debe considerar seriamente la biopsia de la arteria temporal, incluso en ausencia
de antecedentes típicos o hallazgos físicos objetivos. Si hay poca sospecha de TA, lo más
probable es que la tomografía computarizada de tórax / abdomen / pelvis sirva de ayuda.
INMUNIZACIÓN DE ADULTOS MAYORES
Las recomendaciones de vacunación para adultos mayores se actualizan constantemente. Las
últimas recomendaciones de consenso se pueden encontrar en el sitio web de los Centros para el
Control de Enfermedades (CDC) en www.cdc.gov/nip/ publications / ACIP-list.htm .
Vacuna antineumocócica
Se recomienda la inmunización antineumocócica para todas las personas mayores de este grupo
de edad y para muchos pacientes menores de 65 años con enfermedades comórbidas. Hay dos
vacunas disponibles: una vacuna polisacárida de 23 serotipos (PPSV23) y una vacuna
antineumocócica conjugada de 13 serotipos (PCV13). En 2014, se revisaron las recomendaciones
del Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP) para la vacunación antineumocócica en
adultos mayores, de modo que tanto la PCV13 como la PPSV23 deben administrarse
secuencialmente: la PCV13 se administra primero, seguida de la PPSV23 de 6 a 12 meses
después. Para aquellos que ya están inmunizados con una primera dosis de PPSV23, se
recomienda repetir la inmunización con PCV13 siempre que haya pasado 1 año o más desde que
se administró PPSV23. Otro
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La dosis de PPSV23 debe administrarse de 6 a 12 meses después y ≥ 5 años después de la
dosis más reciente de PPSV23; Debe mantenerse un intervalo mínimo de 5 años entre las dosis
de PPSV23. Los estudios de revacunación demuestran que los eventos adversos son poco
Capítulo 310 Infecciones en adultos mayores
frecuentes y leves. Por tanto, cuando se desconoce el antecedente de inmunización
antineumocócica, se debe administrar la vacuna.
La implementación de las recomendaciones actuales sobre la vacuna antineumocócica sigue
siendo el mayor obstáculo para la prevención de steotococos neumonia enfermedad en los adultos
mayores. Según las estimaciones de los CDC, solo del 40% al 50% de los adultos mayores elegibles
reciben la vacuna antineumocócica, y muchos adultos mayores no vacunados vieron a un médico o
incluso fueron hospitalizados dentro de los 6 a 12 meses anteriores. Los CDC y su Comité Asesor
sobre Prácticas de Inmunización (ACIP) han delineado varias estrategias para mejorar la
administración de vacunas, incluidas estrategias basadas en la edad, basadas en la comunidad y
basadas en el proveedor.
Influenza
Las recomendaciones actuales del ACIP son para todas las personas de 6 meses o más que se vacunen
cada año. El personal médico y los cuidadores de los pacientes de alto riesgo deben estar vacunados
para reducir la transmisión a aquellos con mayor riesgo de complicaciones. Existen múltiples
formulaciones de la vacuna contra la influenza (consulte el Capítulo 165 para obtener más detalles), pero
una formulación de vacuna contra la influenza de dosis alta es más efectiva que una vacuna de dosis
estándar en adultos mayores para prevenir enfermedades similares a la influenza (eficacia relativa,
24.2%; 95% intervalo de confianza [IC], 9,7 a 36,5) y eventos graves posiblemente relacionados con la
influenza, reduciendo los eventos generales en un 17,7% (IC del 95%, 6,6% a 27,4%), neumonía grave
en un 39,8% (IC del 95%, 19,3% a 55,1%). %), y hospitalizaciones por cualquier causa en un 6,9% (IC
del 95%, 0,5% a
12,8%). 3
Zoster
El zóster es mucho más común y tiene más probabilidades de causar secuelas a largo plazo en
adultos mayores que en adultos jóvenes. En 2006 se aprobó una vacuna contra el zóster de virus vivo
y reduce el riesgo de herpes zóster en aproximadamente un 50% y el riesgo de neuralgia
postherpética clínicamente significativa en aproximadamente un 60%. Sin embargo, en 2015 se
publicaron datos sobre un régimen de dos dosis de una vacuna contra el zóster de subunidad con
adyuvante que es mucho más eficaz para prevenir el herpes zóster en ≈ 97% de los beneficiarios,
incluso los de 70 años o más. 4 Con base en estos datos, la Administración de Drogas y Alimentos de
EE. UU. Ha aprobado la vacuna, y el ACIP ahora recomienda la administración de dos dosis de la
vacuna contra el zóster recombinante (RZV; Shingrix) con 2 a 6 meses de diferencia para adultos de
50 años o más, independientemente de episodio (s) pasado (s) de herpes zoster o haber recibido
antes la vacuna con virus vivo del zoster (Zostavax). El RZV tiene un riesgo mayor de reacción local,
pero la gran mayoría de los casos son manejables con tratamiento sintomático.
Otras vacunas
La población de adultos mayores es el grupo con mayor riesgo de contraer tétanos en los Estados
Unidos, y las mujeres son particularmente susceptibles debido a una menor probabilidad de recibir
refuerzos asociados con traumatismos leves / moderados que en los hombres. Está indicada una serie
completa de vacunas contra el tétanos para personas con antecedentes inciertos y para aquellas que
han recibido menos de tres dosis. Los refuerzos deben administrarse a intervalos de 10 años o con
mayor frecuencia en caso de lesiones de alto riesgo.
La tos ferina, aunque generalmente se diagnostica en bebés y niños pequeños, a menudo es
propagada por adultos mayores con protección inmunológica incompleta. La protección contra la tos
ferina disminuye con la edad, y todos los adultos, incluidos los de 65 años o más, deben recibir una
formulación acelular de tos ferina (TdaP) al menos una vez como uno de sus refuerzos programados
contra el tétanos.
Las vacunas contra la hepatitis también están indicadas para algunos adultos mayores. La vacuna
contra la hepatitis B está indicada para los adultos mayores con riesgo (p. Ej., Insuficiencia renal), pero
los adultos mayores también suelen ser voluntarios en los centros de atención médica y deben
considerarse en riesgo si tienen contacto con algún paciente. La vacuna contra la hepatitis A está
indicada en circunstancias más limitadas, como la hepatitis C crónica, los viajes y para los hombres que
tienen relaciones sexuales con hombres. Desafortunadamente, se desconoce la eficacia de las vacunas
contra la hepatitis A y B en los adultos mayores, pero puede ser mucho menor que en los adultos
jóvenes. Disminuciones relacionadas con la edad en respuesta a la vacuna, con títulos de anticuerpos
por debajo de los considerados protectores que pueden notarse desde los 35 años; a la edad de 70 años
 3712

menos de la mitad de los adultos que reciben la vacuna contra la hepatitis B y solo dos tercios de los que
reciben la vacuna contra la hepatitis A producirán niveles de anticuerpos considerados protectores. Los
primeros resultados indican que la inmunogenicidad en los ancianos puede mejorarse con el
recientemente comercializado re Vacuna recombinante contra la hepatitis B con un adyuvante novedoso
(Heplisav-B). 40a
Parte IV Problemas especiales
en personas mayores que en adultos jóvenes. 41 Debido a que la incidencia de fiebre amarilla en los
viajeros es muy baja, particularmente cuando los viajes se limitan a áreas urbanas, se debe requerir un
caso convincente para administrar la vacuna antes de administrar la vacuna contra la fiebre amarilla en
adultos mayores. A menudo, la razón dada es que los países pueden negar el acceso a aquellos que no
pueden probar una vacunación reciente, pero a menudo se acepta una carta de exención de un médico.

RECOMENDACIONES DE VIAJE PARA

ADULTOS MAYORES
Los adultos mayores se encuentran entre los miembros de la sociedad que más viajan, incluso a países
que requieren vacunas contra el cólera y la fiebre amarilla. Sin embargo, la vacuna contra la fiebre
amarilla es una vacuna de virus vivo y los datos sugieren que los adultos mayores tienen seis veces más
probabilidades que los adultos jóvenes de experimentar un evento adverso grave. Además, aunque
todavía es bastante raro, las reacciones que requieren hospitalización o que provocan la muerte ocurren
con más frecuencia.
La quimioprofilaxis de la malaria puede ser difícil en los adultos mayores. Los efectos secundarios
son más comunes para muchos agentes (p. Ej., La mefloquina puede producir mareos, cambios en el
estado mental y bradicardia o intervalos QT prolongados) y la coadministración puede ser difícil en
quienes toman medicamentos cardíacos o tienen una enfermedad cardíaca significativa. Hay regímenes
alternativos disponibles, pero el reconocimiento de los patrones de resistencia actuales es fundamental
(consulte el sitio web de los CDC [ www.cdc.gov/travel ] para obtener información actualizada).

14. McElligott M, Welham G, Pop-Vicas A, et al. Antibiótico

Referencias clave
La lista de referencias completa está disponible en línea en Expert Consult.
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