1.

Fecha
ACTUALIZACIÓN DE DATOS DEL AFILIADO Día Mes Año

Y REGISTRO DE BENEFICIARIOS

2. DATOS DEL AFILIADO

Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre

Nº Cédula de Identidad Sexo Fecha Nacim. Estado Civil

Dirección de Habitación:

Estado Ciudad: Municipio: Parroquia:

Teléfono Celular: Teléfono Habitación: Teléfono Trabajo:

Correo Electrónico: Código: Cód. Cód.
Área: Área
:

3. DATOS ADMINISTRATIVOS
Organismo del cual depende:

Tipo de Cargo: Condición del Empleo:

4. DATOS DE LOS BENEFICIARIOS

Cédula de Fecha de Estado
Apellidos y Nombres Sexo Parentesco
Identidad Nacimiento Civil

5. De conformidad con lo establecidos en el Artículo Nº 36 del Estatuto Orgánico del IPASME, declaro que en caso de Muerte la asignación
de ahorros sea distribuida proporcionalmente a los siguientes Beneficiarios respetando los establecido en el Artículo 883 del Código Civil
Venezolano.
Nº Apellidos y Nombres Cédula de Identidad Parentesco %
1
2
3
4
5
6
6. Firma del Afiliado

Declaro que los datos suministrados son fidedignos, y estoy en conocimiento que
cualquier falta o falsedad en los mismos involucra sanciones o la no aceptación del
registro.
7. SÓLO PARA SER LLENADO POR LA UNIDAD RECEPTORA
Funcionario Receptor Unidad IPASME Revisado por: Observaciones
Apellido y Nombre: Apellido y Nombre:

Firma: Firma:
Sello

Fecha: Fecha:

420100001 OYP