SEGURIDAD FORMATO CÓDIGO: SEC-F-005

Ver. 07 / 07 Mayo, 2019

PERMISO DE INGRESO O SALIDA DE
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MATERIALES, EQUIPOS, RESIDUOS, MATERIAL
CON RESTRICCION Y/O MATPEL

Agente: _________________________________________________________
LLENADO POR SECURITAS Fecha: ____/____/____
(Control Inicial) Hora Ingreso: _________ Hora Salida: _________

I. DESCRIPCIÓN DEL MATERIAL/EQUIPO:

Ítem Material / Equipo Marca Modelo Número de Serie Cantidad Propiedad
1 EXCAVADORA
CATERPILLAR 336D2L ZCT00878 01 VYC Quishuar
SOBRE ORUGAS
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Cerrar con una línea vertical luego del último ítem, si se requiere más líneas emplear la lista al reverso de ésta hoja. Se prohíbe el uso de hojas sueltas.
II. RESPONSABLE DEL MATERIAL/EQUIPO
Usuario(s) autorizado(s) para el retiro de material/equipo Fotocheck Empresa
REMIGIO VALDIVIA CHILÓN 1200508 VYC Quishuar

Placa: (Tracto) ____TBO-899_____ Placa de la Carreta: _____TKU-976______

Empresa del vehículo: ______VYC QUISHUAR____________________
Lugar de origen del Material/Equipo: ____CAJAMARCA ___ Destino: _____PARQUEO VANESA_____
Motivo del ingreso/salida del material: ____INCORPORACIÓN DE EQUIPO PARA TRABAJOS EN MYSRL____
¿El equipo/material retornará a mina? Si: X No:
III. AUTORIZACIÓN: A ser completado por el sponsor.
Persona de MYSRL con firma autorizada para el ingreso/salida de materiales.
Nombres y Apellidos: ______________________________________ Firma: _________________________
Permiso por: _________ (Días). Desde: ________ Hasta: ___________
Los materiales autorizados, según la lista, terminan en el ítem número: ________
Para equipos de MYSRL el plazo máximo será 365 días, para contratistas el plazo máximo será 90 días.
¿El material(es) es/tiene contacto con MATPEL?: Si: No: X
En caso positivo se debe incluir la firma de los responsables HyS:
Nombre del HyS del Contratista: ____________________________________________Firma: ___________________

Nombre del Especialista de Medio Ambiente MYSRL: ____________________________Firma: ___________________

IV. CONSIDERACIONES GENERALES
1. La falsificación de los datos será clasificada como Falta Grave.
2. No se aceptan manchones o enmendaduras.
3. El pase en original se quedará en Huandoy y el usuario deberá portar siempre una copia.
4. Las listas de usuario y materiales deben estar cerradas mediante una línea vertical luego del último ítem.

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Elaborado Revisado Control Aprobado
José Pereyra Julio Herrán Joanna Ara Julio Herrán
7-Mayo-2019 7-Mayo-2019 7-Mayo-2019 7-Mayo-2019
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CON RESTRICCION Y/O MATPEL

Ítem Material / Equipo Marca Modelo Número de Serie Cantidad Propiedad

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MATERIALES, EQUIPOS, RESIDUOS, MATERIAL
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Si la lista de materiales continúa a esta hoja, el responsable MYSRL deberá firmarla también.
Nombres y Apellidos: _____________________________________________ Firma: _________________________
Permiso válido desde: _____/_____/_____ Hasta: _____/_____/_____

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