SEGURIDAD FORMATO CÓDIGO: SEC-F-005

Ver. 07 / 07 Mayo, 2019

PERMISO DE INGRESO O SALIDA DE
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MATERIALES, EQUIPOS, RESIDUOS, MATERIAL
CON RESTRICCION Y/O MATPEL

Agente: _________________________________________________________
LLENADO POR SECURITAS Fecha: ____/____/____
(Control Inicial) Hora Ingreso: _________ Hora Salida: _________

I. DESCRIPCIÓN DEL MATERIAL/EQUIPO:

Ítem Material / Equipo Marca Modelo Número de Serie Cantidad Propiedad
1 LAPTOP Lenovo 81WR PF2GW7SJ 1 VYC Quishuar
2 CARGADOR DE LAPTOP Lenovo ADL45WCC SA10M42697 1 VYC Quishuar
3 MOUSE HALION HA-911P --------------- 1 VYC Quishuar
GAMING
4 TECLADO MICRONICS MIC K704x --------------- 1 VYC Quishuar
5 DISCO DURO SEAGATE SRD0NF1 --------------- 1 VYC Quishuar
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Cerrar con una línea vertical luego del último ítem, si se requiere más líneas emplear la lista al reverso de ésta hoja. Se prohíbe el uso de hojas sueltas.
II. RESPONSABLE DEL MATERIAL/EQUIPO

Usuario(s) autorizado(s) para el retiro de material/equipo Fotocheck Empresa

OMAR CENTURIÓN RONCAL VYC Quishuar

Placa: (Tracto) ___________________________ Placa de la Carreta: ______________________________________

Empresa del vehículo: ____________________________________________________________________________
Lugar de origen del Material/Equipo:___MINERA YANACOCHA___ Destino: ______ CAJAMARCA _____
Motivo del ingreso/salida del material: ___________TRABAJOS ADMINISTRATIVOS___________
¿El equipo/material retornará a mina? Si: X No:
III. AUTORIZACIÓN: A ser completado por el sponsor.
Persona de MYSRL con firma autorizada para el ingreso/salida de materiales.
Nombres y Apellidos: _____________________________________________ Firma: _________________________
Permiso por: ___90____ (Días). Desde: __14___/__05___/_2022____ Hasta: ___13__/__08___/__2022___
Los materiales autorizados, según la lista, terminan en el ítem número: ________
Para equipos de MYSRL el plazo máximo será 365 días, para contratistas el plazo máximo será 90 días.
¿El material(es) es/tiene contacto con MATPEL?: Si: No: X
X
En caso positivo se debe incluir la firma de los responsables HyS:
Nombre del HyS del Contratista: ____________________________________________Firma: ___________________

Nombre del Especialista de Medio Ambiente MYSRL: ____________________________Firma: ___________________

IV. CONSIDERACIONES GENERALES
1. La falsificación de los datos será clasificada como Falta Grave.
2. No se aceptan manchones o enmendaduras.
3. El pase en original se quedará en Huandoy y el usuario deberá portar siempre una copia.
4. Las listas de usuario y materiales deben estar cerradas mediante una línea vertical luego del último ítem.

Este documento no será controlado en formato impreso; el usuario debe verificar en el Prospector.
Elaborado Revisado Control Aprobado
José Pereyra Julio Herrán Joanna Ara Julio Herrán
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Ítem Material / Equipo Marca Modelo Número de Serie Cantidad Propiedad

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Si la lista de materiales continúa a esta hoja, el responsable MYSRL deberá firmarla también.
Nombres y Apellidos: _____________________________________________ Firma: _________________________
Permiso válido desde: _____/_____/_____ Hasta: _____/_____/_____

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