DEPARTAMENTO DE PSICOLOGÍA

HISTORIA PSICOLÓGICA
I. DATOS DE FILIACIÓN:
Nombres y apellidos: ________________________________________________________
Edad:________ Lugar y fecha de nacimiento:_____________________________________
Grado: ______ Sección-Aula: ___________________ Religión: _______________________
N° de hermanos:_______________________________________________________________
Vive con:_____________________________________________________________________
Cuando los padres trabajan, el niño(a) queda al cuidado de: ____________________________
Dirección: _________________________________ Celular: _________________________
Fecha de ingreso: ________________ Hora de inicio___________ Hora de término: _____

II. MOTIVO DE CONSULTA

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III. EVALUACIONES REALIZADAS

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IV. PRESUNCIÓN DIAGNÓSTICA

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V. RECOMENDACIONES
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FIRMA DE LA MADRE FIRMA DEL PADRE FIRMA DE LA PSICÓLOGA

FECHA – HORA ASUNTO TRATADO/INDICACIONES – RECOMENDACIONES FIRMA/ DNI