REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA N° DE CONTROL

ESTADO COJEDES
ALCALDIA BOLIVARIANA DEL MUNICIPIO EZEQUIEL ZAMORA
Servicio Autónomo de Tributación Municipal Ezequiel Zamora
División de Actividad Económica
DECLARACION DE INGRESOS BRUTOS MES ________
MOTIVO DE LA
PAGO ANTICIPADO DEL IMPUESTO SOBRE ACITIVIDADES ECONOMICAS
DECLARACION:
DATOS DE LA ACTIVIDAD ECONOMICA
NOMBRE O RAZON SOCIAL: ID:

DATOS DEL REGISTRO MERCANTIL: CAPITAL SUSCRITO: RIF: CORREO ELECTRONICO:

Nº: TOMO: FECHA: / /
APELLIDOS Y NOMBRE DEL REPRESENTANTE C.I. DEL REPRESENTANTE LEGAL: TIPO DE ACTIVIDAD:
LEGAL: COMERCIAL  INDUSTRIAL  SERVICIO 
OTRO __________________
DIRECCION DEL ESTABLECIMIENTO
AVENIDA  CALLE  VEREDA  CALLEJON : SECTOR  URBANIZACION  BARRIO :

CENTRO COMERCIAL  EDIFICIO CASA  APARTAMENTO  GALPON PISO  LOCAL  OFICINA TELEFONOS:

USO DEL LOCAL: CONDICION DEL LOCAL: PROPIETARIO DEL LOCAL: C.I. O R.I.F. DEL PROPIETARIO
COMERCIAL  INDUSTRIAL  PROPIO  ALQUILADO  DEL LOCAL:
SERVICIO  OTRO 
PARROQUIA: MUNICIPIO ESTADO: NUMERO CATASTRAL:
EZEQUIEL ZAMORA:
SAN CARLOS  MANRIQUE 
NUMERO ASEO:

LA SIERRA 

OTRAS REFERENCIAS PARA UBICACIÓN:

DETALLE DE LOS INGRESOS POR ACTIVIDAD ECONOMICA

DESCRIPCION DE LA ACTIVIDAD CODIGO % M.T.M. INGRESOS RETENCIONES
(EFECTUADAS POR
ECONOMICA RUBRO ALICUOTA (U.T.) BRUTOS BS. AGENTES DE RETENCION)

TOTAL GENERAL BS.:

DECLARACION JURADA

YO, _____________________________________________________________________, TITULAR DE LA C.I. Nº _________________________DECLARO BAJO

FE DE JURAMENTO QUE SON VERDADEROS LOS DATOS CONTENIDOS EN ESTA PLANILLA, QUE HAN SIDO ELABORADOS Y EXAMINADOS POR
MI Y CONSTITUYEN UNA DECLARACION DE TODOS LOS INGRESOS BRUTOS OBTENIDOS Y OCASIONADOS POR TODAS LAS OPERACIONES
ECONOMICAS QUE SE REALIZARON EN EL EJERCICIO FISCAL DEL MES_______________.

CONFORME FIRMO:

EN LA CIUDAD DE SAN CARLOS, A LOS ______________ DIAS DEL MES DE _________________________________ DE _______________

DATOS DE RECEPCION
FUNCIONARIO RECEPTOR: _____________________________________________________________________________________C.I.:
___________________________________________

FECHA: _____ / _____ /_____ FIRMA Y SELLO :_____________________________________________________