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OpenWHO: Optimización de los antimicrobianos: un método basado en competencias

Módulo O: Interpretación de los resultados de cultivos

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[Diapositiva #01] Contenido del curso. Hoja de ruta del curso: Conceptos básicos e
Infecciones comunes.

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[Diapositiva #02] “El futuro de los antibióticos depende de todos nosotros”.

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[Diapositiva #03] Competencias básicas para preinscripción de los antimicrobianos:
C1: Comprende al paciente y sus necesidades clínicas. C2: Comprende las opciones
de tratamiento y cómo estas apoyan las necesidades clínicas del paciente. C3: Trabaja
en colaboración con el paciente y otros profesionales sanitarios para desarrollar y
aplicar un plan de tratamiento. C4: comunica claramente el plan de tratamiento y su
fundamento al paciente y otros profesionales de la salud. C5: Supervisa y revisa la
propuesta del paciente al tratamiento.

{0:00:16 0:00:19}
[Diapositiva #04] Objetivos: Reconocer la importancia de la recogida adecuada de
muestras en la interpretación de los datos microbiológicos. Utilizar datos clínicos para
interpretar adecuadamente los datos microbiológicos a fin de distinguir la colonización
o contaminación de la infección. Interpretar con precisión los datos de sensibilidad
antimicrobiana.

{0:00:20 0:00:32}
[Diapositiva #05] Los datos microbiológicos son fundamentales para establecer un
diagnóstico y orientarlo al tratamiento. Sin embargo, interpretar los cultivos
microbiológicos positivos no siempre es sencillo.

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[Diapositiva #06] Las superficies epiteliales humanas, como piel y membranas
mucosas, están cubiertas de microorganismos comensales. De hecho, los cálculos
actuales sugieren que, el número de células bacterianas en nuestro cuerpo es igual o
supera el número de células humanas.

{0:00:49 0:01:08}
[Diapositiva #07] Como comentamos en el módulo. Principios de prescripción de
antimicrobianos, parte de la revisión de los datos microbiológicos es preguntarse:
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¿Tienen sentido los datos microbiológicos? Un cultivo microbiológico positivo podría

representar: colonización, contaminación o enfermedad real.

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[Diapositiva #08] Diferenciar entre colonización, contaminación y un cultivo relevante
clínicamente, es una forma de incorporar la optimización de los antimicrobianos en su
consulta y es básico para ofrecer la mejor atención a nuestros pacientes. La correcta
interpretación de un cultivo microbiológico positivo garantiza que nosotros, como
médicos, prescribimos el tratamiento antimicrobiano óptimo a los pacientes que
realmente lo necesitan pero evitamos administrar antibióticos cuando no son
necesarios.

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[Diapositiva #09] El uso innecesario de antimicrobianos para tratar la colonización o
contaminación es común y puede provocar un daño considerable. Las personas pueden
experimentar efectos adversos de medicamentos que simplemente no necesitan, y los
microbios están expuestos innecesariamente a antimicrobianos que pueden fortalecer
su resistencia a estos.

{0:02:01 0:02:17}
[Diapositiva #10] Diferenciar entre colonización, contaminación y un resultado de
cultivo clínicamente relevante requiere una evaluación cuidadosa de la situación clínica,
comprender cómo se obtuvo el espécimen y apreciar qué microbios aparecerían de
forma natural en sitios del cuerpo específicos.

{0:02:18 0:02:37}
[Diapositiva #11] Veamos las definiciones amplias de cada uno de estos escenarios.
En primer lugar, colonización: Sabemos que las bacterias comensales colonizan sitios
del cuerpo como el tracto respiratorio inferior (o esputo), los senos nasales y las heridas
superficiales sin causar infección real.

{0:02:38 0:02:49}
[Diapositiva #12] En segundo lugar, contaminación: Ocurre cuando se introducen
microorganismos exógenos de forma involuntaria en una muestra clínica durante la
recogida o manipulación de muestras en el laboratorio.

{0:02:50 0:02:59}
[Diapositiva #13]
Por último, infección: Sucede cuando los resultados positivos de cultivos suponen una
infección genuina en vez de colonización o contaminación.

{0:03:00 0:03:01}
[Diapositiva #14] Vamos a considerar un caso.
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{0:03:02 0:03:28}
[Diapositiva #15] Usted está examinando a una mujer de 65 años que se presentó en
el servicio de urgencias con fiebre y disuria y se le diagnosticó una infección del tracto
urinario. Fue admitida para monitorización de su fibrilación auricular con respuesta
ventricular rápida. Se extrajeron 2 grupos de hemocultivos de admisión de dos sitios de
venopunción separados y están desarrollando Staphylococcus epidermidis en uno de
cuatro frascos.

{0:03:29 0:03:43}
[Diapositiva #16] Este es un escenario clínico común. El Staphylococcus epidermidis
y otros estafilococos coagulasa negativos (SNC) son comensales cutáneos comunes y
también son contaminantes frecuentes de hemocultivos.

{0:03:44 0:04:11}
[Diapositiva #17] Entre los pacientes con hemocultivos positivos para estafilococo
coagulasa negativo, la mayoría serán contaminantes. Las bacterias de la piel del
paciente o del proveedor de atención médica contaminan la aguja o entran en el frasco
durante el proceso de obtención de sangre para cultivo. Cuando esto ocurre, los
estafilococos coagulasa negativos identificados en el cultivo no circulan en la sangre
del paciente, pero se han detectado debido a fallos en la técnica estéril.

{0:04:12 0:04:51}
[Diapositiva #18] Sin embargo, los estafilococos coagulasa negativos pueden causar
enfermedades en la situación clínica adecuada. Son la segunda causa más frecuente
de endocarditis valvular protésica (tras Staphylococcus aureus) y pueden causar
infecciones relacionadas con otros materiales protésicos, como injertos vasculares y
dispositivos cardíacos. En raras ocasiones, los estafilococos coagulasa negativos
pueden causar endocarditis valvular nativa. Staphylococcus lugdunensis es una
especie única de estafilococo coagulasa negativo que actúa como el Staphylococcus
aureus y puede causar los mismos tipos de infección.

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[Diapositiva #19] Así, un cultivo positivo que desarrolla una especie de estafilococo
coagulasa negativo no puede descartarse sin más como contaminante.

{0:05:01 0:05:19}
[Diapositiva #20] Según vimos en el módulo Infección del torrente sanguíneo, la
técnica de recogida adecuada es fundamental para obtener datos microbiológicos
relevantes. Esto es importante en especial para la toma de sangre para cultivos. Otros
factores importantes relativos a la recogida de muestras son los siguientes:

{0:05:20 0:05:30}
[Diapositiva #21] Obtener un volumen sanguíneo adecuado es esencial para el
rendimiento de los hemocultivos o la capacidad de recuperar bacterias de la sangre de
un paciente con infección del torrente sanguíneo.
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{0:05:31 0:05:48}
[Diapositiva #22] Los estudios demuestran que el rendimiento de hemocultivos en
adultos aumenta cuando se obtiene más volumen. Consulte el módulo Infección del
torrente sanguíneo para obtener detalles y los volúmenes sanguíneos recomendados
que pueden obtenerse de forma segura para adultos y niños con sospecha de infección
del torrente sanguíneo.

{0:05:49 0:06:30}
[Diapositiva #23] Sitios de venopunción separados: La mayoría de las pautas
recomiendan obtener sangre para cultivo de al menos 2 sitios de venopunción
separados si ello es posible. Esto puede ayudar a evaluar la posible contaminación de
hemocultivos. Si los frascos de hemocultivo son positivos de sitios de venopunción
separados, ello aumenta la probabilidad de que los hemocultivos positivos supongan
una verdadera infección en el escenario clínico correcto. Si, por alguna razón, no es
posible obtener sangre de dos sitios de venopunción separados, puede utilizarse sangre
de un solo sitio, pero esta información debe registrarse para permitir la interpretación
de los resultados del hemocultivo.

{0:06:31 0:06:43}
[Diapositiva #24] y, por último, Instante justo: La sangre para cultivo debe obtenerse
antes de iniciar la administración de antibióticos. Sin embargo, los antibióticos no deben
retrasarse en los pacientes con sepsis.

{0:06:44 0:06:54}
[Diapositiva #25] Al revisar los datos microbiológicos, los médicos pueden utilizar lo
siguiente para ayudar a distinguir un hemocultivo positivo significativo de uno que
representa contaminación:

{0:06:55 0:07:26}
[Diapositiva #26] En primer lugar, el género/la especie del organismo puede ayudar:
Algunas especies, como E. coli, son contaminantes muy infrecuentes, mientras que la
microbiota (como los estafilococos coagulasa negativos) es un contaminante más
común de hemocultivos. Aunque es un miembro común de la microbiota, un hemocultivo
positivo para Staphylococcus aureus no debe considerarse de forma rutinaria un
contaminante dada la propensión de este organismo a causar una infección grave.

{0:07:27 0:07:52}
[Diapositiva #27] El número de juegos y frascos individuales positivos también puede
ayudar: Cuantos más frascos de hemocultivo de sitios separados sean positivos, más
probabilidades hay de que supongan una verdadera bacteriemia. Por ejemplo, si todos
los frascos de dos juegos de hemocultivos (4 de 4 frascos) son positivos, es más
probable que representen una infección que si solo un frasco es positivo de un total de
4.
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{0:07:53 0:08:11}
[Diapositiva #28] Y, por último, el número de especies aisladas también puede ayudar
con la interpretación. Si se aísla una sola especie de varios frascos de hemocultivo, es
más probable que represente una verdadera bacteriemia. En cambio, los cultivos mixtos
de más de una especie tienen más probabilidades de reflejar contaminación.

{0:08:12 0:08:13}
[Diapositiva #29] Volvamos a nuestro caso...

{0:08:14 0:09:06}
[Diapositiva #30] ¿Tienen sentido los datos microbiológicos? En este caso, solo 1 de
cada 4 frascos de hemocultivo de 2 sitios de venopunción separados es positivo por
Staphylococcus epidermidis, lo que aumenta la posibilidad de que este resultado
represente contaminación en lugar de una verdadera infección. Usted revisa la historia
clínica anterior de esta paciente y no tiene factores de riesgo específicos que la
predispongan a una infección intravascular; en concreto, no tiene material protésico
permanente, como un marcapasos o una válvula cardíaca protésica y no tiene acceso
intravascular permanente como una línea central. Sus síntomas clínicos de disuria y
fiebre también se explican adecuadamente por otra infección: se le diagnosticó una
infección del tracto urinario basada en síntomas y un urocultivo positivo de E. coli.

{0:09:07 0:09:18}
[Diapositiva #31] Usted determina que este hemocultivo positivo de S. epidermidis es
probablemente un contaminante y que esta paciente no necesita antibióticos dirigidos
a este patógeno.

{0:09:19 0:09:42}
[Diapositiva #32] Este caso también subraya la importancia de obtener grupos de
hemocultivos de sitios separados. Si solo se hubiese obtenido un juego de hemocultivos
y 1 de los 2 frascos de hemocultivo fuese positivo por estafilococos coagulasa
negativos, sería más difícil determinar que este resultado representa un contaminante
que si, como en el escenario anterior, 1 de cada 4 hemocultivos fuese positivo.

{0:09:43 0:09:46}
[Diapositiva #33] Consideremos otro caso.

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[Diapositiva #34] Un hombre de 62 años con diabetes mellitus tipo 2 mal controlada de
larga data presentó una úlcera indolora en el pie derecho presente durante un mes.
Anteriormente había tenido una úlcera de pie diabético del pie izquierdo tratada con
éxito. En el examen, el paciente estaba afebril. Su pie derecho estaba hinchado y había
una úlcera plantar de 4 cm sobre la primera cabeza metatarsiana con secreción
purulenta y eritema circundante mínimo y el pie no estaba más caliente al tacto que el
pie izquierdo.
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La herida pudo investigarse hasta los huesos. El pie no tenía sensibilidad al tacto leve
ni dolor, probablemente debido a una neuropatía periférica. Los pulsos periféricos
estaban intactos. La radiografía reveló la existencia posible de osteomielitis de la
primera cabeza metatarsiana.

{0:10:43 0:11:28}
[Diapositiva #35] Se obtuvo una muestra para tinción de Gram y un cultivo al frotar la
úlcera del pie y se inició una terapia empírica con ceftriaxona. El examen de la tinción
de Gram reveló un número moderado de leucocitos polimorfonucleares y morfologías
bacterianas mixtas, incluyendo cocos Gram positivos y negativos y bacilos
gramnegativos. El cultivo de la muestra produjo posteriormente Staphylococcus aureus
susceptible a la meticilina, varias bacterias anaeróbicas y Pseudomonas aeruginosa.
Según los resultados, el tratamiento se cambió a meropenem y tobramicina. Sin
embargo, la tobramicina se interrumpió pronto debido a un aumento abrupto de la
creatinina sérica.

{0:11:29 0:11:50}
[Diapositiva #36] Este es otro escenario clínico común. Se estima que el riesgo de
desarrollo de úlcera de pie durante toda la vida en individuos diabéticos se aproxima al
25% y estos se infectan con frecuencia. Estas infecciones se asocian comúnmente con
osteomielitis y pueden provocar amputación.

{0:11:51 0:12:49}
[Diapositiva #37] Aunque es probable que haya bacterias presentes, no todas las
úlceras del pie diabético están realmente infectadas. Por lo general, esperamos que la
infección se asocie con dolor, calor, enrojecimiento e hinchazón. Si estas condiciones
están presentes, se debe intuir una infección. En algunas personas con diabetes, la
evaluación clínica puede ser más compleja. Puede haber eritema y calor mínimos
debido a la insuficiencia autónoma y a la reducción de la respuesta inflamatoria.
Es posible que los pacientes no informen sobre dolor por falta de sensibilidad debido a
la neuropatía periférica. Los cambios en los rayos X son preocupantes pero pueden ser
inespecíficos y deben diferenciarse de la osteopatía diabética. Sin embargo, ser capaz
de alcanzar el hueso mediante inserción de una sonda roma en una úlcera de pie
diabético es importante porque es muy indicativo de la presencia de osteomielitis.

{0:12:50 0:13:21}
[Diapositiva #38] Debido a la gran probabilidad de infección, deben obtenerse
muestras apropiadas para cultivos y ello antes de aplicar el antibiótico. Sin embargo,
los cultivos obtenidos mediante frotis superficial de la herida abierta son engañosos.
Es muy probable que produzcan bacterias mixtas como resultado de la exposición de
la úlcera al exterior con la consiguiente e inevitable colonización bacteriana. La
obtención de esos cultivos puede conducir a una terapia con efectos adversos, como
ocurrió en el caso descrito aquí.

{0:13:22 0:13:23}
[Diapositiva #39] Volvamos a ese caso…
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{0:13:24 0:13:48}
[Diapositiva #40] El examen por resonancia magnética del pie confirmó la presencia
de osteomielitis de la cabeza metatarsiana y también reveló un absceso plantar. El día
3, momento en el que se suspendió la tobramicina debido a un aumento significativo de
la creatinina sérica, el paciente fue llevado al quirófano. Allí se sometió a drenaje,
desbridamiento y resección de la cabeza metatarsiana.

{0:13:49 0:13:56}
[Diapositiva #41] Todos los especímenes profundos obtenidos arrojaron solo
Staphylococcus aureus susceptible a la meticilina - en cultivo.

{0:13:57 0:14:05}
[Diapositiva #42] La terapia antibiótica se cambió a cefazolina solo con la vuelta de la
creatinina sérica al valor basal y posterior curación de heridas.

{0:14:06 0:14:28}
[Diapositiva #43] Este caso ilustra un evento adverso derivado de un tratamiento
antibiótico inadecuado que se seleccionó basándose en una interpretación errónea del
resultado de un cultivo que representa la colonización de la herida en lugar de una
verdadera infección. Además, demuestra que los resultados de un frotis superficial
pueden ser muy diferentes de los de un espécimen profundo y estéril.

{0:14:29 0:15:03}
[Diapositiva #44] Se espera que las úlceras cutáneas se colonicen con bacterias.
No todas estas bacterias serán necesariamente patógenos. Si la úlcera no tiene
características clínicas de infección, es posible que no sea en absoluto necesario un
tratamiento antibiótico. Sin embargo, si existe la sospecha clínica deosteomielitis es
preferible obtener muestras tisulares u óseas profundas para identificar el patógeno y
permitir una terapia antibiótica específica. Los antibióticos de amplio espectro
innecesarios pueden provocar daños al paciente.

{0:15:04 0:16:10}
[Diapositiva #45] Como se comentó en módulos anteriores, la concentración inhibitoria
mínima (CIM) se define como el fármaco más bajo que impide el crecimiento invitro de
una cepa aislada bacteriana en cultivo. Los órganos rectores de laboratorios, como el
Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) de los EE.UU. y el Comité Europeo
de Antibiogramas (EUCAST), publican puntos de corte clínicos que se utilizan para
interpretar los valores de CIM generados por los laboratorios clínicos de primera línea.
Una cepa aislada con un valor de CIM por encima del punto de corte clínico se
interpretaría como resistente, mientras que una cepa aislada con un CIM por debajo de
un punto de corte clínico se consideraría susceptible a un fármaco concreto. Para
algunos fármacos, CLSI puede recomendar interpretar algunos CIM como
«intermedios» o «dependientes de dosis susceptibles»; EUCAST puede recomendar
una interpretación algo diferente, como «susceptible, exposición incrementada».
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{0:16:11 0:16:50}
[Diapositiva #46] En este caso, los CIM indican, como se esperaba, que la cepa aislada
es susceptible a la oxacilina y, por ello, es susceptible a cefalosporinas de primera
generación, incluida la cefazolina, a concentraciones séricas fácilmente alcanzables.
Tampoco se detectó el gen mecA, lo que confirma que se trata de una cepa aislada de
Staphylococcus aureus (SARM) susceptible a la meticilina. Recordemos que este gen
codifica la proteína 2ᵃ de unión a la penicilina, que confiere resistencia a la meticilina en
la mayoría de las cepas aisladas de Staphylococcus aureus resistentes a la meticilina.

{0:16:51 0:18:24}
[Diapositiva #47] Esta es otra representación de los resultados de las pruebas de
susceptibilidad de una cepa aislada de staph aureus susceptible a meticilina utilizando
el método de difusión de disco. De nuevo, como se esperaba, la cepa aislada es
susceptible a las cefalosporinas de primera generación. En este método, una placa agar
Mueller-Hinton está rayada con la suspensión del organismo adaptado a una densidad
estándar (0,5 McFarland), y se colocan discos de papel impregnados con diferentes
antibióticos sobre la superficie del agar. Este método se basa en la difusión del agente
antimicrobiano en el medio, formando así un declive del antibiótico alrededor del disco.
La concentración antibiótica es más alta alrededor del disco y luego disminuye
gradualmente a medida que aumenta la distancia desde el disco. El organismo crece
donde se supera la actividad del agente antimicrobiano. El área alrededor del disco
antimicrobiano en la que se inhibe el crecimiento del organismo se denomina zona de
inhibición. El diámetro de la zona de inhibición se mide y utiliza para determinar la
susceptibilidad de un organismo al agente en cuestión. Esto se interpreta como
susceptible utilizando las directrices CLSI y EUCAST. Ello permite clasificar la cepa S.
aureus como susceptible a la meticilina, ya que la cefoxitina es el agente preferido para
evaluar la determinación de la susceptibilidad a la meticilina en S. aureus utilizando
esta técnica.

{0:18:25 0:18:43}
[Diapositiva #48] En resumen, interpretar los cultivos microbiológicos positivos puede
ser un desafío. Los médicos deben determinar si un cultivo positivo representa
colonización, contaminación o enfermedad real. Solo la enfermedad verdadera debe
abordarse con terapia antimicrobiana.