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Nombre: RUT.:
½ día Tarde
Mañana
A partir de las _______________ horas
Fecha de solicitud :
Motivo:
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FIRMA DOCENTE
N° ________________/ Fecha: / /
La presente solicitud:
Se autoriza Se autoriza con
Se rechaza
observación
Motivo rechazo/observación: ___________________________________________________
N° ________________/ Fecha: / /
Autorizar: Rechazar:
Atentamente a usted,
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