Gloria Marlen Tarazona Hernández

Abogada.
SEÑORES
SEGUROS DEL ESTADO S.A. NIT NIT 860.009.578-6

REF: SOLICITUD CALIFICACIÓN GRADO DE INVALIDEZ Y RECLAMACIÓN DE

INDEMNIZACIÓN POR INCAPACIDAD PERMANENTE DEL SEÑOR GUILLERMO
RODRIGUEZ SANCHEZ C.C. 11.311.943 de Girardot C/marca.

GLORIA MARLEN TARAZONA HERNANDEZ, mayor y vecina de esta ciudad,

identificada con la cédula de ciudadanía N° 1090426424 expedida en
Cúcuta N/S y portadora de la T.P. No. 326693 del Consejo Superior de la
Judicatura, en calidad de apoderada del señor GUILLERMO RODRIGUEZ
SANCHEZ, persona mayor de edad, identificado con cédula de
ciudadanía Nro. 11.311.943 de Girardot C/marca, residente en el
municipio de Flandes Tolima. de conformidad con el poder adjunto,
comedidamente manifiesto a usted que se promueve mediante este
escrito SOLICITO CALIFICACIÓN DEL GRADO INVALIDEZ Y RECLAMACIÓN DE
INDEMNIZACIÓN POR INCAPACIDAD PERMANENTE DEL SEÑOR GUILLERMO
RODRIGUEZ SANCHEZ C.C. 11.311.943 de Girardot C/marca consecuente
del accidente de tránsito que sufrió mi poderdante el pasado 18 de junio
del 2021 en el que se vio involucrado la motocicleta de placa TFE66E
propiedad DE COPROPIEDAD SUBCONJUNTO CADIZ NIT 808000389 ubicado
en el municipio de Ricaurte C/marca, con póliza de seguro
13793200031920 vigente al momento que ocurrieron los hechos.

HECHOS

PRIMERA: El pasado 18 de junio de 2021 siendo aproximadamente las 06

horas 20 minutos en la calle 18 #7-25 frente al multifamiliar OKAWANGO en el
municipio de Girardot, ocurrió accidente de tránsito en el que resultaron
involucrados en una colisión dos motocicletas de placa TFE66E de servicio
particular conducida por el señor GUILLERMO RODRIGUEZ SANCHEZ persona
mayor de edad, identificado con cédula de ciudadanía Nro. 11.311.943 de
Girardot C/marca. (Lesionado) y el vehículo de placa GCK31E de servicio
particular conducido por el señor WINSGTON ALEXANDER HERRERA MORENO
 Gloria Marlen Tarazona Hernández
Abogada.
persona mayor de edad, identificado con cédula de ciudadanía Nro.
1.072.168.624.

SEGUNDA: Como consecuencia de ese accidente de tránsito, según el

cuarto reconocimiento médico legal, informe pericial de clínica forense
UBGR-DSC-00305-2022 expedido por el profesional universitario FORENSE LUIS
CARLOS PEDRAZA BEDOYA, quien concluye que el señor GUILLERMO
RODRIGUEZ SANCHEZ ha quedado con mecanismo traumáticos de lesión:
contundente, abrasiva. Secuelas médico legales: Deformidad física que
afecta el cuerpo de carácter permanente; perturbación funcional del
órgano nervioso periférico de carácter permanente; perturbación funcional
de miembro superior izquierdo de carácter permanente.

TERCERA: Teniendo en cuenta lo preceptuado en el artículo 15 del decreto

56 del 2015, se debe tener en cuenta que entre la fecha de ocurrencia
del evento y la solicitud de calificación de la invalidez no haya pasado
más de dieciocho (18) meses calendario. Para el caso concreto, el evento
que motiva la presente solicitud, ocurrió el 18 de junio del 2021 a la fecha
han transcurrido 14 meses, con lo que se concluye que esta dentro del
término legal establecido para elevar la presente solicitud para que se
califique el grado de invalidez y consecuentemente se reconozca y pague
la INDEMNIZACIÓN POR INCAPACIDAD PERMANENTE a que tiene derecho mi
poderdante el señor GUILLERMO RODRIGUEZ SANCHEZ.

PRETENSIONES

PRIMERA: se solicita a seguros del estado S.A. adelantar las gestiones

pertinentes para calificar el grado de invalidez que le ocasionó el accidente
ocurrido el 18 de junio del 2021 al señor GUILLERMO RODRIGUEZ SANCHEZ,
para efectos de tramitar el reconocimiento de la indemnización por
incapacidad permanente a cargo de la compañía aseguradora que para
el caso concreto es SEGUROS DEL ESTADO S.A.
 Gloria Marlen Tarazona Hernández
Abogada.
SEGUNDA: se solicita a seguros del estado S.A. que se reconozca y pague la
indemnización por incapacidad permanente a la que alude el Decreto 56
de 2015.
TERCERO: De conformidad con las facultades otorgadas por mi poderdante,
solicito que los dineros que resulten con ocasión a la indemnización por
incapacidad permanente sean depositados en la cuenta de ahorro
bancolombia Nro. 02018935085 a nombre de la apoderada GLORIA
MARLEN TARAZONA HERNANDEZ.

FUNDAMENTOS DE DERECHO

Fundo la presente solicitud y reclamación en lo dispuesto en el Decreto 056

de 2015, artículo 41 de la Ley 100 de 1993, modificado por el artículo 142 del
Decreto-ley 019 de 2012, art 1081 del C.Co. art 2.6.1.4.1. del decreto 780 del
2016 y sentencia T-160A/19 de la Corte Constitucional.

ANEXOS

1. Poder debidamente conferido por el señor GUILLERMO RODRIGUEZ

SANCHEZ
2. Formulario único de reclamación (FURPEN)
3. Epicrisis.
4. historia clínica.
5. Informe policial.
 Gloria Marlen Tarazona Hernández
Abogada.
NOTIFICACIONES

A la suscrita: En el barrio las quintas condominio Santa Hagia Sofia Mz A

casa 9 del municipio de Flandes, Tolima Cel. 3222172181, email:
gloriamarlen.gt@gmail.com .

AL PODERDANTE, el señor GUILLERMO RODRIGUEZ SANCHEZ en la cra 8

#3-84 del barrio la esperanza municipio de Flandes Tolima Nro de celular
3132483579.

Cordialmente,

GLORIA MARLEN TARAZONA HERNANDEZ

C.C. No. 1090426424 de Cúcuta N/s.
T.P. No. 326693 del C.S. de la J.