EVALUACION FISIOTERAPEUTICA

Datos personales: Fecha: ____/____/________

Nombres: Apellidos: Edad:
CI: TLF: Dirección: Género: F M
Ocupación: Actividad deportiva: Si No Dominancia: D Z

Diagnostico medico .
Antecedentes personales:

Antecedentes familiares:

Anamnesis
Evaluación del dolor

Dolor: Si No Localización: .

Escala del dolor EVA

Observaciones: .
.

.
Inspección:

Edema

Cicatriz

Coloración
de la piel

Contracturas
musculares

Otros

Observaciones:
.

.
 Amplitud de movimiento articular y fuerza muscular

Movimiento AMA (Der) AMA (Izq)

Articulación:
s Activo Pasivo FM Activo Pasivo FM
Extensión
flexión
Aducción
Hombros
Abducción
R. externa
R. interna
Extensión
Codo
flexión
Supinación
Antebrazo
pronación
extensión
Flexión
Muñeca
D. radial
D. cubital
MC IF IF MC IF IF Gral MC IF IF MC IF IF Gral
F P D F P D . F P D F P D .
Pulgar
Dedos Índice
Medio
Anular
Meñique
AMA (Der) AMA (Izq)
Articulación: Movimientos
Activo Pasivo FM Activo Pasivo FM
Extensión
flexión
Aducción
Caderas
Abducción
R. externa
R. interna
Extensión
Rodillas
flexión
extensión
Flexión
Tobillo
Eversión
Inversión
Flexión MCF
Dedos Extensión
MCF
Pruebas Especiales:

Limitación de la Actividad:

Diagnóstico fisioterapéutico

Objetivos De Intervención Medios De Intervención

Pasantes: Escorche Karla UCV