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s
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n
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a
c
i
FORMULARIO 210 ó
n
I
n
Declaración de renta y complementario
i personas
c
naturales y asimiladas residentes y sucesiones
i
ilíquidas de causantes residentes
a
l
1. Año 2021

Espacio reservado para la DIAN

Clave de ingreso a la DIAN 0

5. Número de Identificación Tributaria (NIT) 6. DV 7. Primer apellido 8. Segundo apellido
declarante
Datos del

1040630101 8 0 0
24. Actividad
26. No. Formulario
económica 0010 Si es una corrección indique: 25. Cód.
anterior
principal
Patrimonio Total patrimonio bruto 29 125,040,000 Deudas
Rentas por honorarios y comp. de
serv. personales sujetos a costos y
Conceptos/rentas Rentas de trabajo
gastos y no a las rentas exentas
núm. 10 art. 206 E.T.
Ingresos brutos 32 70,790,000 43 0
Devoluciones, rebajas y
descuentos
Ingresos no constitutivos de renta 33 9,900,000 44 0

Costos y deducciones procedentes 45 0

Renta líquida 34 60,890,000 46 0

Rentas líquidas pasivas - ECE
Aportes voluntarios AFC,
Rentas exentas

35 0 47 0
FVP, y/o AVC

Otras rentas exentas 36 12,837,500 48 0

Cédula general

Total rentas exentas 37 12,837,500 49 0

Intereses de vivienda 38 5,000,000 50 0

Deducciones
imputables

Otras deducciones imputables 39 10,763,125 51 0

Total deducciones
40 15,763,125 52 0
imputables
Rentas exentas y deducciones
imputables (Limitadas)
41 28,316,000 53 0
Renta líquida ordinaria del
54 0
ejercicio
Pérdida líquida del ejercicio 55 0
 Compensación por pérdidas 56 0
Renta líquida ordinaria 42 32,574,000 57 0

Ren. Líquida Ren. Ex. Y Ren. Líquida ord.

91 60,890,000 ded. Imp. lim. 92 28,316,000
céd. gen. cédula gen.
Comp. Por
Rentas Ren. Líquida grav.
exc renta 95 0 96 0
gravables cédula gen.
presuntiva
Ingresos brutos por rentas de pensiones del
99 0 Ganancias ocasionales gravabl
Cedula de pensiones

país y del exterior

Ingresos no constitutivos de renta 100 0

Impuesto sobre las rentas

Renta líquida (99 - 100) 101 0

liquidas gravables
Rentas exentas de pensiones 102 0
Renta líquida gravable cédula de pensiones
103 0
(101 - 102)
Dividendos y/o participaciones año 2016 y
104 0
anteriores, y otros
Cédula de dividendos y

Ingresos no constitutivos de renta 105 0

participaciones

Liquidación privada
Renta líquida ordinaria año 2016 y anteriores

Descuentos
106 0
(104 - 105)
1a. Subcédula años 2017 y siguientes numeral
107 0
3 art. 49 del E.T.
2a. Subcédula años 2017 y siguientes,
108 0 Impuesto neto de renta (12
parágrafo 2° art. 49 del E.T.
Renta líquida pasiva dividendos – ECE y/o
109 0 Impuesto de ganancias ocas
recibidos del exterior
Descuento por impuestos pa
Rentas exentas de la casilla 109 110 0
ocasionales
Ingresos por ganancias ocasionales del país y
Ganancias ocasionales

111 0 Total impuesto a cargo (12

del exterior
Rentas deudores régimen Ley 1116 de 2006,
112 0 Anticipo renta liquidado año
Decretos 560 y 772 de 2020
Utilización pérdidas fiscales acumuladas (inc. 2 Saldo a favor del año gravab
113 0
art. 15 Decreto 772 de 2020) y/o compensación
Retenciones año gravable a
Costos por ganancias ocasionales 114 0
inexequibilidad impuesto soli
Ganancias ocasionales no gravadas y exentas 115 0 Anticipo renta para el año gra
Saldo a pagar por
Total saldo a pagar
impuesto (130 +
135 0 Sanciones 136 0 (130 + 134 + 136 -
134 - 131 - 132 -
131 - 132 - 133)
133)

Firma del declarante o de quien

981. Cód. Representación 997. Espacio exclusivo para el sello de la entidad
lo representa
recaudadora

982. Cód. Contador Firma contador 994. Con salvedades

983. No. Tarjeta profesional

 210
plementario personas
dentes y sucesiones Privada
es residentes

4. Número de formulario

Clave de firma electrónica 0

Segundo apellido 9. Primer nombre 10. Otros nombres 12. Cód. Dirección
Seccional
ASCENETH 0 0
28. Pérdidas fiscales
27. Fracción año gravable siguiente acumuladas años -
anteriores
Total patrimonio
Deudas 30 18,700,000 31 106,340,000
liquido
as por honorarios y comp. de
personales sujetos a costos y
Rentas de capital Rentas no laborales
os y no a las rentas exentas
núm. 10 art. 206 E.T.
0 58 0 74 0
75 0

0 59 0 76 0

0 60 0 77 0

0 61 0 78 0
62 0 79 0

0 63 0 80 0

0 64 0 81 0

0 65 0 82 0

0 66 0 83 0

0 67 0 84 0

0 68 0 85 0

0 69 0 86 0

0 70 0 87 0

0 71 0 88 0
 0 72 0 89 0
0 73 0 90 0

Ren. Líquida ord. Comp. Pérdidas año

93 32,574,000 94 0
cédula gen. 2018 y ant.

Ren. Líquida grav.

97 32,574,000 Renta presuntiva 98 0
cédula gen.

Ganancias ocasionales gravables 116 0

General y de pensiones (base casillas 97 + 103) 117 0

Renta presuntiva y de Pensiones (base casillas 98 + 103) 118 0

Por dividendos y/o participaciones año 2016 (base casilla
119 0
106)
Por dividendos y/o participaciones año 2017 y siguientes, 1a,
120 0
Subcédula (base casilla 107)
Por dividendos y/o participaciones año 2017 y siguientes, 2a.
121 0
Subcédula, y otros (base casillas 108 + 109 - 110)
Total impuesto sobre las rentas líquidas gravables (117 +
122 0
118 + 119 + 120 + 121)
Impuestos
pagados en el 123 0 Donaciones 124 0
exterior
Total descuentos
Otros 125 0 tributarios (123 + 126 0
124 + 125)
Impuesto neto de renta (122 - 126) 127 0

Impuesto de ganancias ocasionales (Casilla 116 por tarifa) 128 0

Descuento por impuestos pagados en el exterior por ganancias
129 0
ocasionales
Total impuesto a cargo (127 + 128 - 129) 130 0

Anticipo renta liquidado año gravable anterior 131 0

Saldo a favor del año gravable anterior sin solicitud de devolución
132 0
y/o compensación
Retenciones año gravable a declarar y/o abono por
133 0
inexequibilidad impuesto solidario por el COVID-19
Anticipo renta para el año gravable siguiente 134 0
Total saldo a pagar Total saldo a favor
(130 + 134 + 136 - 137 0 (131 + 132 + 133 - 138 0
131 - 132 - 133) 130 - 134 - 136)

ivo para el sello de la entidad

caudadora
980. Pago total $ 0