Solicitud de Auxilios PAS No.

Radicación :
Ciudad y Oficina de Reclamo Marque el Amparo a reclamar Evento Sí EPS
Incapacidad Hospitalización fué por
Accidente No
Auxilio Funerario Enfermedad Grave

Fecha de solicitud Apellido(s) y Nombre(s) del Asociado Cédula

Año Mes Día
Dirección Residencia Ciudad * Teléfono

Dirección Oficina * Teléfono E-mail

Apellido(s) y Nombre(s) del Médico Tratante (Excepto para el Auxilio Funerario) Teléfono E-mail

* Por favor relacionar teléfonos de fácil contacto, dado que puede ser necesario contactarlo para realizar los pagos.
Si su reclamación es por Hospitalización, por favor diligencie los siguientes campos:
Nombre de la Institución Dirección

Teléfono Fecha de Tiempo de Hospitalización Tiempo en Cuidados Intensivos

Hospitalización Año Mes Día

Si su reclamación es por Auxilio Funerario, por favor diligencie los siguientes campos:
Apellido(s) y Nombre(s) del Fallecido

Fecha de Fallecimiento Cédula Parentesco Edad

Año Mes Día

Declaro que anexo los siguientes documentos:

Para Hospitalización Para Enfermedad Grave
epicrisis, constancia de admisión
o resultados de examenes no
Nota: Para todos los amparos, la

- Fotocopia de la Historia Clínica donde se identifique - Fotocopia de la Historia Clínica donde se identifique desde
desde cuando usted tiene la enfermedad, con firma, cuando Usted tiene la enfermedad, con firma, sello y código
reemplazan la Historia Clínica.

sello y código del Médico. del Médico.

- Cualquiera de los siguientes documentos donde se - Para diagnósticos de Cáncer, fotocopia del reporte de
especifique el número de días de hospitalización en Patología. (No debe ser reporte de Biopsia, debe ser
sala o piso y/o días de UCI: el reporte donde el Patólogo identifica después de haber
NIT.: 890.300.625-1

. Factura pagada por el servicio de hospitalización. retirado el tumor, qué tipo de Cáncer tiene el Paciente).
. Certificado de hospitalización de la Entidad que
prestó el servicio.

Para Auxilio Funerario Para Incapacidad

Nota: Para todos los amparos, la epicrisis,
constancia de admisión o resultados de exam.enes
Vigilada por la Superintendencia de la Economía Solidaria

- Original o fotocopia de la Incapacidad de la EPS o del Médico

- Si el Familiar Fallecido es hijo, padre, cónyuge Particular, donde se especifiquen los días de la incapacidad
o compañero permanente: con firma, sello y código del Médico.
- Fotocopia del Registro Notarial de Defunción. - Fotocopia de la Historia Clínica donde se identifique desde cuando
Usted tiene la enfermedad, con firma, sello y código del Médico.
- Si el familiar fallecido es hijo mayor de 30 años
no reemplazan la Historia Clínica.

en condición de discapacidad, constancia médica - Registro de la justificación de la Prórroga o Notas de Evolución

o fotocopia de Historia Clínica, con firma, selllo y correspondientes cronológicamente a cada periodo de
código del Médico donde se declare la condición Incapacidad. (En caso de Prórroga).
Solidaridad y Seguros

de discapacidad.
- Si es Incapacidad Permanente
Original o fotocopia de la Evaluación de Invalidéz dada por
Nota: En caso de que el Familiar Fallecido esté designado el Médico Especialista en Medicina Laboral de la Entidad
como Beneficiario de Solidaridad, el Asociado debe realizar
la actualización de sus Beneficiarios. autorizada (EPS,ARP, Aseguradoras y/o Juntas de Invalidéz).
Nota: No obstante a los requisitos anteriores, la administración del Fondo
Mutual de Solidaridad podrá solicitar soportes de los Entes que considere
necesarios para dar concepto al amparo”

SS-FT-006(Anverso) INFORMACIÓN CONFIDENCIAL Mod.Agosto/2021

 Elija la forma en la que desea recibir el Pago del Amparo

Traslado a Cuenta Bancoomeva Ahorro Giro a Oficina de Bancoomeva

(Solo aplica si no tiene Cuenta en Bancoomeva)
No. Corriente Oficina de Bancoomeva:

Señor Asociado es Usted declarante de renta? Sí NO Pagar Cuota Mes? Sí NO

Autorizaciones: Autorizo a Coomeva Cooperativa y a las Entidades que pertenezcan a su Grupo Empresarial o que llegare a pertenecer o a quien represente sus
derechos u ostente en el futuro la calidad de Acreedor, en forma permanente e irrevocable, para:
1. Consultar, suministrar, intercambiar y/o remitir entre ellas la información, los anexos y soportes que llegare a suministrar con ocasión de mi vinculación asociativa y
comercial con dichas entidades, actualizaciones o cualquier otro tipo de información acerca de la transparencia y licitud de mis actividades, para que analicen, evalúen y
concluyan sobre mis hábitos y tendencias y para la realización de pruebas de mercado.
2. Consultar, procesar, analizar, verificar la información por mi reportada o que haga parte o tenga relación con la presente solicitud, incluyendo mi información laboral o de
prestación de servicios, bien sea directamente o por conducto de terceras personas ante cualquier Persona Natural o Jurídica, Privada o Pública, sin limitación alguna, desde
ahora y mientras subsista alguna relación comercial con cualquiera de las entidades que pertenezcan al Grupo Empresarial Cooperativo Coomeva.
3. Para que directamente o a través de terceros quienes adquirirán la calidad de encargados, traten mi información personal, financiera, crediticia, comercial, sensible,
privada, semiprivada, profesional, laboral, de aportes de seguridad social integral y parafiscales contenida en medios físicos, electrónicos o digitales
4. Consultar y acceder a mi historia clínica, para lo cual podrá solicitar a Médicos, Profesionales, Entidades de Medicina Prepagada e Instituciones que conforman el Sistema
de Seguridad Social en la Salud para que suministren los datos actuales e históricos sobre mi estado de salud y a entregar mi Historia Clínica, esta autorización se hace
extensiva aún después de mi fallecimiento.
5. Notificar la decisión frente a la presente solicitud a mi correo electrónico o mediante mensaje de texto u otros medios tecnológicos equivalentes.
6. Descontar del valor a recibir el(los) valor(es) adeudado(s) a la Cooperativa a cualquier título. En caso de retiro de la Cooperativa los dineros a mi favor podrán utilizarse
para cubrir mis obligaciones vencidas con otras entidades del Grupo Empresarial.
Los datos sensibles suministrados en este documento son necesarios para acceder a los servicios y coberturas mutuales ofrecidos por los Fondos Mutuales de Solidaridad
y Auxilio funerario, por lo cual entiendo y acepto que con su diligenciamiento dichos datos serán utilizados exclusivamente para los servicios y cubrimientos de los Fondos
Mutuales de Solidaridad y Auxilio funerario y no podrán ser tratados para otras finalidades.
FINALIDAD: Los datos de carácter personal que usted facilite a través de este formulario serán objeto de tratamiento por parte de Coomeva Cooperativa y las Empresas
que conforman su Grupo Empresarial; por lo cual, su información será almacenada en nuestra base datos para las siguientes finalidades: a) Tramitar su actual solicitud, b)
Realizar campañas de marketing, c) Envió de correos electrónicos, mensajes de texto y otros medios equivalentes, d) Compartirlos con las Empresas del Grupo Empresarial
Cooperativo Coomeva o con otras Entidades de naturaleza pública o privada con las cuales unas o varias de las Empresas tengan alianzas o acuerdos comerciales. Su
información personal de carácter sensible, solo será utilizada para tramitar su solicitud.
Usted podrá ejercer los derechos de actualización, rectificación, cancelación y oposición sobre sus datos personales, para lo cual deberá registrar su solicitud en nuestra
página web: www.coomeva.com.co opción Contáctenos.
La política de tratamiento de datos personales y el aviso de privacidad se encuentran publicados en el portal web www.coomeva.com.co
Si dentro de las actividades relacionadas con o derivadas del presente documento y, en general, del contrato de asociación, el asociado debe suministrar a La Cooperativa
o a sus Fondos Mutuales, datos personales de terceros con quienes sostiene una relación familiar, laboral, contractual, jurídica o comercial de cualquier clase, se entenderá
para todos los efectos que el asociado ha desplegado conductas inequívocas a fin de demostrar que esos terceros han prestado su debido y oportuno consentimiento para
la recolección, administración y tratamiento de datos personales en los términos y para los propósitos previstos en este documento. De la misma manera, la Cooperativa o
sus Fondos Mutuales, entenderá que en esos casos existe una legitimación para el ejercicio de los derechos del titular basado en lo dispuesto por el numeral 4 del artículo
20 del Decreto 1377 de 2013 que prevé la estipulación a favor de otro o para otro.
En virtud de lo anterior, como titular de la información autorizo expresa e inequívocamente a usar mis datos personales con los fines establecidos en la Política de tratamiento
de datos personales del Grupo Empresarial Cooperativo Coomeva (GECC), la cual leí y comprendí cabalmente además autorizo a las Empresas que conforman el GECC
para el tratamiento de datos sensibles con los fines establecidos en el presente formulario; como constancia de ello firmo el presente documento:
Acuerdo de Transacción: Acepto que me ha sido informado y estoy de acuerdo que el pago de esta reclamación / solicitud podrá afectar mi valor de protección de acuerdo
al(los) Plan(es) tomado(s) en los Fondos Mutuales.
Que el trámite de mi solicitud se rige por las condiciones establecidas en el reglamento de los Fondos Mutuales de Solidaridad y Auxilio funerario que permanece publicado
en la página web www.coomeva.com.co
Que una vez realizado el pago de que trata el presente amparo mutual en la cuantía mencionada, este documento surtirá los efectos de Paz y Salvo para Coomeva Fondo
Mutual de Solidaridad y Fondo de Auxilio funerario, por el amparo mutual correspondiente, el cual no se tendría en cuenta para reclamaciones futuras de acuerdo al
Reglamento de los Servicios Mutuales de Previsión, Asistencia y Solidaridad, en consecuencia, cesan las obligaciones del Fondo Mutual de Solidaridad en relación con éste
amparo a partir de la suscripción del presente documento.
Adicionalmente el pago en la cuantía anteriormente mencionada, podrá sufrir disminución por autorizaciones previas realizadas (cruce con facturación) e impuestos que
graven el amparo mutual de acuerdo a la normatividad tributaria vigente.

Firma Asociado: C.C.:

Señor Asociado, recuerde que para mayor comodidad puede radicar sus solicitudes de amparos de Incapacidad temporal, Auxilio Funerario Familiar
y Desempleo, enviando el formato y los documentos requeridos, según el tipo de amparo, al correo electrónico amparossolidaridad@coomeva.
com.co o a través de www.solidaridad.coomeva.com.co, sitio desde donde podrá descargar los formatos pertinentes para cada amparo y consultar
los documentos soporte requeridos.
Igualmente, recuerde que su Plan Básico de Protección le reembolsa lo que usted o sus familiares directos inscritos (padres, hijos o cónyuge) paguen
por los medicamentos prescritos en caso de hospitalización o urgencia médica así: 1) Hasta $400.000 para cubrir el reembolso de los medicamentos
que hayan sido prescritos en caso de Hospitalización, incluyendo Hospitalización en casa. Dentro de esta cobertura se amparan los medicamentos
prescritos en caso de Cirugía Ambulatoria hasta por $100.000*. 2) Hasta $150.000 para cubrir el reembolso de los medicamentos ambulatorios que
hayan sido prescritos en caso de tener una Urgencia Médica, incluye los medicamentos prescritos por cualquier servicio de Emergencia Médica
Domiciliaria. Se cubre también el copago que se deba pagar por la atención médica.
*Este monto opera como sublímite de la cobertura de $400.000 de reembolso por Hospitalización.
Le invitamos a conocer en detalle los topes, condiciones y restricciones de la Cobertura, así como el proceso para presentar la reclamación del
amparo en www.solidaridad.coomeva.com.co, o consultando con nuestros Asesores Integrales.

Espacio para la Cooperativa

Apellido(s) y Nombre(s) del Funcionario que recibe Oficina de Radicación Fecha de Radicación
Año Mes Día
SS-FT-006 (Reverso) INFORMACIÓN CONFIDENCIAL