DECLARACIN DE RECLAMOS

PLAN DE AUTOGESTN DE SALUD Y PREVISION 2010

PARA SER LLENADO POR EL TITULAR
Es indispensable para la tramitacion de su reclamo la presentacion de FACTURAS ORIGINALES PAGADAS que cumplan con las
disposiciones del SENIAT. Si desea la devolucion de las Iacturas originales, debe anexar Iotocopias de las mismas.


LLENAR EN LETRA DE MOLDE Tipo de Reclamo: Emergencia Carta Aval
Apellidos y Nombres del Titular:
Unidad Educativa: Codigo:
Apellidos y Nombres del BeneIiciario Cedula de Identidad Nacimiento
Relacion con el
Titular

V

Dia Mes Ao

E

Si el beneIiciario que recibe el servicio tiene otra Cobertura o
Poliza de HCM o Accidentes con otra Empresa, Iavor indicar:
Nombre del Prestador del Servicio: Fecha de
Contratacion:



Nombre del Centro Hospitalario TeleIono
Nombres y Apellidos del Paciente Edad Sexo Cedula de Identidad


M

F
V

E
INGRESO EGRESO N FACTURA MONTO Bs. Sello y Firma:
Dia Mes Ao Dia Mes Ao



NOTA: En caso de accidente Iavor anexar carta narrativa del mismo, donde conste lugar y Iecha de ocurrencia, causa, nombre y
teleIonos de testigos si los hubiere, inIorme de Organismos OIiciales que intervinieron, cualquier otra inIormacion que nos
permita veriIicar la veracidad del mismo.



Firma del Titular: Firma del BeneIiciario:

Nombre y Apellido: Nombre y Apellido:

Cedula de Identidad: Cedula de Identidad:
NOMBRES APELLIDOS CEDULA DE IDENTIDAD
Firma del Medico
Codigo Colegio de
M.S.A.S. Fecha

Sintomas
PARA SER LLENADO POR EL MDICO TRATANTE

Causa de la Atencion Medica: EnIermedad Accidente
Maternidad


Tratamiento eIectuado: Medico
Quirurgico

Cirugia Menor Cirugia
Mayor
Tipo de Anestesia: Local
General

Raquidea Troncular

Diagnostico de Ingreso:

Diagnostico deIinitivo o de Egreso:

Fecha de la EnIermedad Actual

Primera Consulta
Inicio de los

Considera usted proIesionalmente que la enIermedad actual es consecuencia de
otra padecida anteriormente: SI NO Indique Iecha de la enIermedad
anterior y especiIique:

Dia Mes Ao Dia Mes Ao



Hubo exploraciones Radiologicas

SI NO
Estudio de Anatomia Patologica

SI NO AGRADECEMOS ANEXAR LOS EXMENES CORRESPONDIENTES

Objetivo del Tratamiento: Cura Radical Correccion de DeIecto Congenito Cirugia Plastica Diagnostico
Cura Paliativa Correccion de DeIecto Adquirido Cirugia Cosmetica Otro

Llenar en caso de Maternidad: Parto Normal Parto con Forceps Cesarea Aborto Se eIectuo esterilizacion: SI
NO

DATOS DEL MDICO TRATANTE



Medicos

Estimado doctor Incluir en este espacio inIorme medico detallado de la enIermedad, Intervencion quirurgica y hospitalizacion
(si el espacio es insuIiciente Iavor utilizar un anexo)







Documentos requeridos: Fotocopia C.I. del Titular o BeneIiciario paciente, partida de nacimiento (menor de edad), InIorme
medico, InIorme de la autoridades que intervinieron en el hecho (Accidente) originales Iacturas canceladas (clinica,
Medicos, Farmacia, Laboratorio, RX, resonancias, tomograIias etc.)