SOLICITUD DE LIBERACIÓN/DEVOLUCIÓN DE

GARANTÍAS DINERARIAS

SOLICITAMOS A UDS. LIBERAR – DE LA GARANTÍA Soles S/. 102,151.08

X
MOBILIARIA SOBRE DINERO CONSTITUIDA A SU
FAVOR – LA SIGUIENTE CANTIDAD:
Dólares

Nº de Póliza Moneda Monto Fecha de depósito

E2315-00-2020 SOLES S/. 102,151.08 19/11/2020
E2315-01-2020 SOLES
E2315-02-2020 SOLES
E2315-03-2020 SOLES
Sustentamos nuestra solicitud en la devolución de las siguientes Pólizas de Caución:

Se adjunta al presente formulario copia simple del/los recibo/s emitido/s por Secrex.

DATOS DE LA SOLICITUD

NOMBRE Y/O RAZON SOCIAL DEL PROPIETARIO DEL DINERO: CONSTRUCTORES CONSULTORÍA
CISNEROS Y SERVICIOS GENERALES SOCIEDAD COMERCIAL DE RESPONSABILIDAD LTDA.
DNI/RUC: 20534839091 TELEFONO(S): 923285333

PERSONA DE CONTACTO: YHOBER

CISNEROS ALARCÓN CORREO ELECTRÓNICO: yhob10@hotmail.com

INDICAR FORMA DE DEVOLUCIÓN SOLICITADA, MARCANDO UNA DE LAS SIGUIENTES OPCIONES:

CHEQUE EMITIDO A NOMBRE DEL PROPIETARIO

DEPOSITO EN CUENTA BANCARIA DEL PROPIETARIO (*)

X
EN CASO DE SOLICITAR LA DEVOLUCIÓN MEDIANTE DEPOSITO A UNA CUENTA BANCARIA,
PRECISAR:

BANCO DE LA CUENTA DESTINO: BANCO DE CREDITO

N° DE CUENTA DESTINO: 220-2318636-0-86

CODIGO DE CUENTA INTERBANCARIO O CCI (20 NÚMEROS): 002-22000231863608625

(*) SE REALIZAN TRANSFERENCIAS EN EL MISMO DÍA SÓLO A CUENTAS DEL BBVA CONTINENTAL

(*) EL PROPIETARIO ACEPTA QUE ASUMIRÁ CUALQUIER COSTO, IMPUESTO O PAGO DERIVADO O
RELACIONADO CON LA PRESENTE SOLICITUD, INCLUYÉNDOSE CUALQUIER CARGO QUE DEBA
ASUMIRSE POR EFECTO DEL DEPÓSITO A CUENTAS DE PLAZAS DISTINTAS A LA CIUDAD DE LIMA.

EL PROPIETARIO AUTORIZA A SECREX CÍA, DE SEGUROS DE CRÉDITO Y GARANTÍAS A DEBITAR DEL

DINERO A SER DEVUELTO CUALQUIER IMPORTE ADEUDADO, TALES COMO PRIMAS NO PAGADAS O
SINIESTROS ASUMIDOS POR LA COMPAÑÍA, ENTRE OTROS, QUE SEAN DE CARGO DE EL
PROPIETARIO.

Lima, 30 de octubre del 2021

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FIRMA Y SELLO DEL TITULAR /
REPRESENTANTES LEGALES
Mediante el presente documento el suscrito declara bajo juramento ser titular de las sumas de dinero
cuya devolución solicita a través de este formulario. Asimismo, declara haber realizado el depósito del
dinero cuya devolución se solicita con cargo a recursos propios. En consecuencia, mediante la
suscripción de este formulario quedan aceptadas íntegramente todas las responsabilidades civiles,
penales y/o de cualquier índole que pudieran corresponder por efecto de la devolución solicitada y/o
derivarse de la falsedad o inexactitud de lo declarado, quedando Secrex Cía, de Seguro de Crédito y
Garantías liberada de cualquier responsabilidad derivada de la presente solicitud.