DISTRIGUCION GRATUITA - PROMIBIDA SU VENTA FORMULARIO PARA EL TRAMITE DE | /ALIDACION DE CERTIFICADO MEDICO nnaare el eure Soo LL Anexo 10 IMACION De ASEGURADO TITULAR GARNET ExTRAWERIA CJ easarorte CO | Finis "| 7 fet 1k 937908 660 \__rey Zarten yD gmai(. gous. OATOS DE LA ENTIOAD Eh “LEADORA: Tisbjavsbivalu Gearon a) slowte beveualicer H- INFORMACION DEL SOLICITANTE (onsigner esta informacn en cto atcanis no Sea ssegurado ar) DATOS DEL SOLICITANTE: oni] CARNET EXTRANJERIA (J pasaporte [] = ~ Panerspaige [Sendo pati’ Nanbraay | Waa — ss wl “Total dies V.- DOCUMENTOS A PRESENTAR ] _ Sesamenien Salas an arecaraa de Farle de siodba ia I Contingenciay Tipe de Atenctén seagjuma DECLARACION JURACA: El firmante declare bajo juramento, que Ia Informacién consignada y Ie documentacion que se adjunta ala presente declaracién 6s verdedera, rio es adulleracs, de comprobarse falsedad en la Geclaracicn, informacion o documentacién presentada, se encuentra obiigsdo(a) 2 resarcir los dahos ocasicnados, asi como asumir as senciones previstas en ios articulos pertinentes del Codigo Penal Asimismo, autorize que las notificaciones se remitsh a os correos electeénicos consignadas en el presente Formulas, si} wo La img del sobctame’ F Tver orsone con cate pot simple t I Hosp Citos Cone Jmner | Red Atistoncial Tumbes CONTROL CITT Binge nae pee LYE Fim dl i > (ho Foi0s:.. [ Woe [New ee ‘fom . 4ot oy cr > vel, S Moet 7c geist ei, soz x fake IM 22on S2/ Yi 7°S B pevoifee esieoyf sen "/P eZee IH. epusde pone} 297k gh r= eof” | Sis 28e sae aehes LABS Nao woe oops woes ‘ond (3 ‘wanig ILA 1ouIogFow 0f9sU0 ODIGTW OGYOMLATD, SrNCIeN Niele ses) ase eae oorollorTiKeio= He)reve any - Lbees AND VIDOTOLWWINVEL A VidadOLUO Na WastViDads3 ‘onvenulo o310aN NVWWYNH VNODIHD Tv SoTAVD renga 29085 an y6ojieun wt ND i ‘opesosequ! ap Saiuaurtied seuy so} exed sewioul anb o8ua} oyUen3 opoy sz TZ02-T0-60 |e 0Z0Z-ZT-TT Jap oaIp9w OsueDSAp eDIPUI aS ONOL [eI 40d epuainbar ejnqou ap eames ap opesado 3s04 *t ‘ODUSONDVIG ‘upipezijNoU ee oS00J0p ‘eIIpos A anu) jap LOKSY- UO}DeNaja saze|na;ue soBUeL uo> opuainb2| Jovayut osquiatus jap jeuo!oUAy UO!DeHNUH| J0}0\UOD07 oLesedy ‘ODISis NAWNWX3 ‘unig 2179 eque9 ea!U)P ua epsainbzi eimou ap esmsex ap opesado ysod sepans ap ejjs ua ayua!red ayUaWiEMI>y ‘epsainbz| eqpos ap Jeuorouny up!pewu| A Jo}op UoD ayuaUYjeny>y ‘oYSsUPs ap a1UapI20e OLYINS UO|DUAW UB aua_ed [3 ‘WOINTTO VINOISIN 'SISINAWY “0202 J@P @squiarDIG ap OF 'VHO3d 929269TP ‘ING SONY Le su prey searoca yas ” oer "ead us Yee ah yO +s Twanava ane . oo pear cos. elle’. 348g