FORMATO DE DECLARACION JURADA (Base legal: Articulo 8.3 del Decreto Supremo N° 083-2020-PCM) Mediante et presente documento, yo s2ltusntags. Gutowen Oheyla Kanents _ igeniicado con D.NINY HBYORIS dometoen Cale. Ayo Galoveny 96>- SONN MPGLGL. celular 123. 301 15 correoeleetrénico roy «439144 (A hatinails Eon declaro lo siguiente: 1, Soy rabajadoria de ,identiticada con Registro Unico de Contibuyente N° _Q006COG 228, fen la que actudmente ocupare el cargo/puesto do: y realizare las siguientes funciones: OCR sawed y tortor “gle Og das thomason do ww0dload _prodoAer Pudeay Amosse ly tos de FO bend 2. Estoy enteradola y tengo pleno conocimiento que forme parte integrante del grupo con factores de riesgo para COVID-19, conforme a la establecido en las normas sanitarias emitidas par la Autoridad Nacional Sanitaria y que voluntariamente deseo retomar las actividades que se me asignen en el contexto covid19 3. Cuento con el certficado de aptitud de mi estado de salud valitado par el médico responsable de la vigilancia de la salud de los trabajadores, el que deja expresa constancia que me encuentro APTO para la prestacién de manera REMOTA II (HOME OFFICE) a favor de la empresa, 4. Asimismo, el empleador y el médico responsable de la vigilancia de la salud de los/as trabajadores me ha informado que la realizacion de labores remotas que me asignen no incrementa mi exposicién a riesgo. 5. Voluntariamente deseo retomar mis actividades laborales remotas. 6. Miempleadorla me ha informado sobre la identiicacién del peligro, la valoracién del riesgo y la aplicacién de jerarquia de Ccontroles sobre mi puesto de trabajo ante el riesgo de contagio por COVID-19. 7. Miempleador me ha informado sobre las medidas preventivas que se han tornado en el centro de trabajo y en mi puesto. 8. Mi empleador me ha informado de fos signos y sintomas caracteristicos del SARV CoV2-COVID19 seftalados en et ‘ANEXO 2 del Dacumento Técnico"Lineamientos para vigilancia, prevencién y control de la salud de los trabajadores con riesgo de exposicién @ COVID-19" contenido en la Resolucion Ministerial N° 239-2020-MINSA que ala fecha del retomo al trabajo no presento, 8. Mi empleador me ha informado que cumple la Ley N° 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo y modificatorias; su Reglamento y modificatorias: las disposiciones legales emitidas para la vigilancia, prevencién y control del COVID- 19, segin la Resolucién Ministerial N° 239-2020-MINSA y modificatorias: y las demas normas sanitarias que emita la Autoridad Nacional Sanitaria. 10. Mi empleador me ha informado que garantiza la entrega, capacitacion sobre su uso adecuado, conservacién y eliminacién de los equipos de proteccién personal requeridos pare mi cargo/puesto de trabajo. (al Nombre ‘completo y firma del Golabarador Pavorts Nombre completo y firma del representante legal Nombre completo, firma y sello del Médico Ocupacional