Código: F-SSL-007

Rev.: 1
REPORTE DE ACCIDENTES Fecha: 26-05-2015
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PARA SER LLENADO POR EL SUPERVISOR O PERSONA CAPACITADA

NOMBRE Y APELLIDO DEL LESIONADO: IINCIALES: CÉDULA DE IDENTIDAD: FECHA DE INGRESO:

ÁREA DONDE TRABAJA: CARGO QUE DESEMPEÑA: TIEMPO EN EL CARGO:

LUGAR DONDE OCURRIO EL ACCIDENTE: FECHA HORA MAQUINARIA O EQUIPO

DIA MES AÑO INVOLUCRADO:
-----------------A.M.

-----------------P M.
EXPLIQUE BREVEMENTE COMO OCURRIO EL ACCIDENTE (INCLUYENDO MATERIALES, EQUIPOS Y HERRAMIENTAS
INVOLUCRADAS):

¿ACTOS INSEGUROS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE?

¿CONDICIONES INSEGURAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE?

NATURALEZA DE LA LESIÓN: PARTE DEL CUERPO LESIONADA: TIPO DE ACCIDENTE: AGENTE:

SUGERENCIAS O MEDIDAS CORRECTIVAS A TOMAR:

TESTIGO DEL ACCIDENTE.

NOMBRE Y APELLIDO CARGO

ELABORADO POR: CARGO QUE DESEMPEÑA: FIRMA:

 Código: F-SSL-007
Rev.: 1
REPORTE DE ACCIDENTES Fecha: 26-05-2015
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ATENCIÓN MÉDICA PRESTADA AL LESIONADO

1.-ATENCIÓN DE PRIMEROS AUXILIOS:

2-CURA MEDICA ESPECIALIZADA:

3.-TRASLADO AL CENTRO ASISTENCIAL MÁS CERCANO:

DIAGNOSTICO DEL MEDICO:

1.-PARTE DEL CUERPO LESION:___________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

2.-NATURALEZA DE LA LESIÓN:____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
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ATENDIDO POR INSTITUTO FIRMA FECHA

PARA SER LLENADO POR PERSONA CAPACITADA

RESULTADO DE LA INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE:
1.-CAUSA DEL ACCIDENTE:_________________________________________________________________________________________
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2.-COSTO DIRECTO DEL ACCIDENTE:________________________________________________________________________________

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3.-DÍAS DE REPOSO PRESCRITOS:__________________________________________________________________________________

4.-RECOMEDACIONES O MEDIDAS PREVENTIVAS A IMPLEMENTAR______________________________________________________

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ANÁLISIS DE LOS FACTORES CAUSANTES DEL ACCIDENTE.

FACTOR ANALIZADO CÓDIGO DESCRIPCIÓN
(SEGÚN NORMA COVENIN 474)
1. Naturaleza de la Lesión
2. Parte del Cuerpo Lesionada
3. Tipo de Accidente
4. Agente Causante del Accidente
5. Acto Inseguro
6.-Condición Insegura

ELABORADO POR: CARGO QUE DESEMPEÑA: FIRMA:

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