P. 1
MONOGRAFIA: "METODOS DE BARRERA"

MONOGRAFIA: "METODOS DE BARRERA"

|Views: 12.597|Likes:
Publicado porjeisabel19

More info:

Published by: jeisabel19 on Jul 14, 2009
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

07/20/2013

pdf

text

original

“Año de la unión frente a la crisis externa”

“Federico Villarreal”
Facultad de Medicina
“Hipólito Unanue”

Universidad Nacional

Escuela Profesional de Obstetricia
Métodos Anticonceptivos de Barrera
➢ Docente ➢ Asignatura : Lic. PAZ ASENJO, Grethel del Carmen : Psicología del Desarrollo Humano

➢ Integrantes : ✔ ✔ ✔ ✔ ➢ Año ATENCIO CASTILLO, Karla Stefany CHARCA MORÁN, Jenny Isabel OCAÑA CARVAJAL, Claudia Ana María ZAPATA CARAZAS, Daysi : 1º año

PRÓLOGO
2 -2-

Tal y como se clasifican los métodos anticonceptivos, también se les clasifica por efectividad. Ningún método anticonceptivo son 100 % seguros. El método natural con el tienes un 97% o 98% de eficacia y 3% de que pueda fallar otra literatura dice que hasta 5% de falla. Y ahí va sucesivamente. En los métodos de barrera, el condón es alta la tasa de fracaso y con los óvulos también es por eso que es ideal utilizar los dos a la vez. La mujer se cuida con el ovulo, y el varón con el condón para aumentar la efectividad.

Obst. Teresa Zapata Sánchez

3 -3-

INTRODUCCIÓN
Los métodos de barrera son los anticonceptivos más antiguos. Su objetivo es de bloquear la entrada de los espermatozoides a la cavidad uterina. Además algunos de estos, como el condón; brindan cierta protección contra las enfermedades de transmisión sexual (ETS.) incluyendo al VIH/SIDA. Tienen pocos efectos secundarios o contraindicaciones, son fáciles de adquirir y la gran mayoría no necesita prescripción médica. Sin embargo, estos métodos no alcanza la eficacia de otros métodos anticonceptivos temporales, tales como los hormonales o el dispositivo intrauterino (DIU). En algunos casos las parejas no aceptan este uso ya que este con lleva a la interrupción del acto sexual. La pareja debe comprender siempre que si el método de barrera es usado como único método, debe usarse en cada coito.

4 -4-

CAPITULO I: “MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS”
1.1.DEFINICIÓN: Los anticonceptivos son todos aquellos métodos o técnicas que se utilizan para tener sexo seguro. Por ejemplo, para no contraer en enfermedades o un embarazo no deseado. No existe el anticonceptivo perfecto, y la elección de éste es de exclusiva responsabilidad de la pareja. Algunos de los factores que pueden ser de gran importancia para decir son, por ejemplo: efectos colaterales que pueden tener cada unos de los métodos, el costo en dinero de cada uno, que no atenten contra la religión del individuo o en contra de sus principios básicos, que protejan contra las enfermedades de transmisión sexual. Si son reversibles o no, si influyen en algo en la satisfacción sexual, si necesita un control periódico o no, si necesita estar supervisado por un especialistas, las cifras de efectividad que existen, si son molestos o no, si son abortivos, el tipo de relaciones que mantiene, la frecuencia, la edad, el estado de salud, la pareja, la recomendación del médico, etc.

1.2.CLASES: 1.2.1. Métodos Naturales: Abstinencia Continua, Método del ritmo, del Moco Cervical, de la Temperatura Basal.

5 -5-

1.2.2. Métodos de Barrera: Preservativo, Diafragma cervical, Óvulos Vaginales, etc. 1.2.3. Métodos Hormonales: Anticonceptivos trimestrales), Norplant. 1.2.4. Dispositivo Intrauterinos (DIU): El DIU libera progesterona, T de Cobre. 1.2.5. Métodos Quirúrgicos: Bloqueo Tubarico Bilateral (Ligadura de Trompas), Vasectomía orales (píldora), Inyecciones (mensuales, bimensuales,

CAPITULO II:
6 -6-

“MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS DE BARRERA”
2.1.DEFINICIÓN: Los métodos de barrera son aquellos métodos en los cuales se coloca una barrera mecánica o química en los genitales del hombre o de la mujer, con el fin de impedir la unión del óvulo con el espermatozoide. 2.2.HISTORIA: Durante siglos se uso barreras mecánicas que cubrían el pene para evitar una gestación, así como infecciones. Algunas veces, se las utilizo como decoración y, ocasionalmente, para producir estimulación peneana o vaginal. Ya en el siglo XIX a.C., un papiro egipcio describía el uso de tampones vaginales impregnados con excremento de cocodrilo, aceites, miel y otros ingredientes, como espermicidas. Cáscaras de diversas frutas eran colocadas de manera similar al diafragma capuchón cervical. Las fundas de lino. Fundas protectoras fabricadas con intestinos de animales fueron el siguiente paso.

Pero, no fue sino hasta el siglo XVII que las fundas peneanas hechas de intestino de animal recibieran el nombre de “condón” y fueran popularizadas como medio de “protección de enfermedades venéreas e hijos bastardos”. En 1840, con la aparición del caucho, es que se produce la producción en masa de condones de material sintético. Los métodos de barrera vaginales han sido usados desde la antigüedad. En un tiempo se utilizo esponjas marinas. El diafragma moderno se invento en 1838; sin embargo, no fue dado a publicidad sino hasta 1880, cuando Mensinga, un físico alemán, 7 -7-

describió un dispositivo plegable que se mantenía en su lugar por un anillo flexible metálico incorporado al caucho. En Holanda, llego a ser conocido como la “copa holandesa”. Cuando Margaret Sanger visito Europa en los inicios del 1900, encontró una variedad de modelos de capuchones y diafragmas. Muy pronto, el diafragma se convirtió en el método favorito en EE.UU., aceptación que continúa en nuestra época. Desde 1925, en que inicio su fabricación en EE.UU., el diseño del diafragma ha cambiado muy poco en estos 70 años, salvo la adición de espermicidas y el cambio de anillo rígido por uno de látex blando. Los capuchones cervicales, contrariamente al diafragma, han sido menos conocidos, pese a que desde el inicio del siglo se ha usado capuchones de plata, cobre o mas recientemente, de plástico o impermeable. Eran insertados y retirados por un medico y dejados in situ por 3 a 4 semanas. Ahora se usa capuchones de látex. Se aprobó la venta del primer condón femenino de poliuretano en 1993 y desde esa fecha su uso se ha extendido a diversos países, con diferentes grados de aceptación. En textos antiguos se encuentra referencias sobre diversos espermicidas, describiéndose preparados químicos como la sal de roca y alumbre, el zumo de menta, aceite y goma de cedro y esponjas impregnadas con jugo de limón. La mayor parte era preparada con alto contenido acido, alcalino o salino, que inactivaba los espermatozoides. En Inglaterra, en 1880, se uso el primer espermicida comercial: el sulfato de quinina, colocado en pesarios. En Alemania, en 1920, se elaboro tabletas espermicidas espumantes. Los compuestos de mercurio, que tenían mayor eficacia espermicida, fueron usados a partir de los años 30. Pero, es recién a partir de los años 50 que se comenzó a usar los agentes surfactantes antecesores de los espermicidas modernos.

8 -8-

2.3.MECANISMO DE ACCIÓN: Los profilácticos, diafragmas o capuchones cervicales actúan como una barrera mecánica para prevenir el contacto del semen y, por ende, de los espermatozoides con el aparato reproductivo femenino. Los profilácticos, así mismo, previenen el contacto de las lesiones genitales, secreción e infecciones. Los espermicidas son surfactantes que actúan destruyendo la membrana celular de los espermatozoides, además, proveen un efecto de barrera adicional. El espermicida mas usado es que nonoximol – 9. Algunos preservativos contienen espermicidas y los diafragmas y capuchones cervicales son usados conjuntamente con espermicidas. 2.4.EFICACIA: Los preservativos tienen una tasa de falla de 6% a 12% por cada 100 usuarias en el primer año de uso. El preservativo femenino puede llegar a una tasa de21%. El diafragma varia entre 6% y 18%, igualmente al primer año. En el caso de los espermicidas estos tienen una tasa de falla mayor que los demás métodos de barrera de 6% a 21%, relacionada al uso inadecuado del método. Algunos estudios sugieren tasas de falla más alta para las usuarias de esponja y capuchón cervical que ya han tenido hijos, que para aquellas que no los han tenido. El efecto e a paridad sobre la tasa de falla puede llegar a ser el doble. 2.5.CARACTERÍSTICAS: 9 -9-

La gran ventaja de los métodos de barrera es que son métodos sencillos y de fácil comprensión, de costo bajo, sin efectos secundarios ni complicaciones serias y que no necesitan la intervención medica. Su uso permite una participación activa y responsable de la pareja. El condón ofrece mejor protección contra la ETS que cualquier otro método anticonceptivo. Estudios de laboratorio han demostrado que el condón es efectivo como barrera para la transmisión herpes simple, clamidia, citomegalovirus, gonorrea, hepatitis y virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Los espermicidas, además de proteger contra algunas ETS de origen bacteriano o viral, pueden servir como lubricantes en el acto sexual, lo cual puede ser beneficioso para ciertas parejas. A pesar de las numerosas ventajas de los métodos de barrera, su uso presenta algunos problemas. El uso del condón, por ejemplo, requiere responsabilidad y motivación del varón, lo cual no siempre se logra. Muchos varones se quejan de disminución de la sensibilidad cuando lo utilizan. Al tener que colocarse el condón durante la erección (antes de la penetración), muchas parejas se quejan que interrumpe el juego amoroso y, para muchos hombres, el colocárselo les impide mantener la erección. La posibilidad de rotura del condón existe, aunque es tan baja como 1% y, muchas veces, asociado al almacenaje deficiente, mal uso o el empleo de lubricantes acuosos, espermicidas, saliva, secreciones vaginales, agua o clara de juego, cuando se requiere mayor lubricación.

Se ha mencionado mucho sobre la posibilidad de mayor rotura en caso del coito anal; pero, estudios recientes demuestran una tasa de rotura similar a la del acto vaginal. El riesgo de una rotura no solo podría significar un embarazo, sino una infección (aunque un estudio encontró solo un embarazo de cada 23 roturas del condón). En el caso de los espermicidas, estos requieren tiempos de espera, generalmente, de 10 a 15 minutos, para permitir su adecuada dispersión. Estas relacionados pro el coite, ya que deben ser aplicados no solo antes del acto sexual, sino antes de una 10 - 10 -

siguiente relación, o si han pasado mas de 60 minutos desde su aplicación. La manipulación de los genitales no resulta muy agradable para algunas mujeres. Por ultimo, tanto el condón como los espermicidas pueden ocasiona reacciones alérgicas al látex o a los espermicidas en si. Algunas mujeres son muy sensibles y, sin ser alérgicas fácilmente, sufren una irritación, sobre todo si han tenido varias relaciones sexuales seguidas. Alas infecciones a candida son mas frecuentes entre las usuarias de espermicidas, al ser este hongo resistente al efecto microbicida del nonoxinol – 9.

2.6.CONTRAINDICACIONES: No existen contraindicaciones para el uso de los métodos de barrera, salvo la alergia a alguno de los compuestos o la dificultad para mantener la erección.

CAPITULO III: “CONDÓN”
(Preservativo o Profiláctico)
11 - 11 -

3.1.CONDÓN: Generalmente llamados preservativo o profiláctico, esto términos se utilizan de manera formal. Algunos académicos prefieren el término "condón", ya que sostienen que este dispositivo tiene una efectividad 97 %, en su función de "preservativo" (preservar de la concepción) o "profiláctico" (profilaxis de ETS o enfermedades de transmisión sexual). En cada país existe una forma común para referirse al preservativo; así en España se le llama "preservativo" o "condón", en Argentina y Uruguay "forro" y "preservativo", en Chile "condón", "casco" o "gorrito", en México "condón", "gorrito" o "máscara", en Perú "condón", "poncho" o "jebe", esto último por utilizar la palabra "jebe" como sinónimo de "látex"; en otros países "globo" y "paracaídas". En Estados Unidos se le dice rubbers ('gomas', en plural) y en Reino Unido johnny ('juanito') o love glove ('guante del amor').

3.2.HISTORIA: El preservativo ha sido usado desde tiempos antiguos para prevenir "enfermedades venéreas" (como se les conocía antes, en honor a Venus, diosa del Amor), al igual que como método anticonceptivo. En cuanto el ser humano descubrió la relación entre el sexo y la concepción de los hijos, así como entre el sexo y la aparición de ciertas enfermedades, comenzó a utilizar secciones más o menos largas de tripas de animales con una de las puntas atada. Estos dispositivos aún hoy pueden conseguirse (construidos de manera un poco más sofisticada), debido a su capacidad de transmitir el calor corporal y por su sensación táctil, pero no son muy efectivos en la evitación de la concepción. Ya en el antiguo Egipto, al menos desde 50 a. C., se tenía constancia de una forma rudimentaria de profiláctico, se utilizaban fundas de tela sobre el pene, que transformó por completo la 12 - 12 -

realidad social del momento. La leyenda del rey Minos (50 a. C.) hace referencia al empleo de vejigas natatorias de pescado o vejigas de cabra para retener el semen. En el 2000, el museo Británico de Londres expuso por primera vez los preservativos más antiguos del mundo que se conservan, de alrededor de 450 años, que fueron encontrados en excavaciones hechas en los ochenta en el Castillo de Dudley, en el centro de Inglaterra. Los ejemplares expuestos corresponden a los siglos XVI, XVII y XVIII. Llama la atención que estos ejemplares son tan finos como los que se fabrican actualmente de manera industrial con látex. Estos preservativos, fabricados con intestinos de animales, están cosidos cuidadosamente en una extremidad, mientras que la otra punta tiene una cinta que permite mantenerlos apretados una vez colocados. Pero miden 34 mm de ancho. Según los expertos, esos preservativos estaban destinados a hombres que frecuentaban casas de prostitución. No se empleaban como anticonceptivos sino para evitar enfermedades venéreas, especialmente la sífilis. Se cree que antes de ser usados se sumergían en leche tibia para que se ablandaran. Estos preservativos de tripa se fabricaban a mano, posiblemente eran muy caros y la idea era utilizarlos varias veces. No se sabe cómo es que se conservaron hasta la actualidad. Se registran también esfuerzos por inventar preservativos de tela finamente entretejida, pero obviamente no fueron efectivos y se descontinuaron. Cuando a finales del siglo XIX los ingleses comenzaron a producir preservativos de látex indio se dio un gran paso en su efectividad y fácil disponibilidad, vendiéndose en farmacias. Sin embargo, hasta mediados del siglo veinte, bastante después del fin de la Segunda Guerra Mundial (1945) en muchos países su venta estaba prohibida. Es en el siglo XIX cuando aparece por primera vez la palabra "condón", en un libro dedicado a la sífilis, escrito por el Dr. Turner. En muchos países existen organismos que distribuyen de forma gratuita preservativos tanto para control de la natalidad como para prevención de ETS. Estas iniciativas encuentran oposición por parte de grupos religiosos y moralistas que se oponen a la distribución o uso de preservativos.

13 - 13 -

3.3.TIPOS DE PRESERVATIVO: Originalmente el preservativo era para uso masculino, pero en la actualidad existen tanto para hombres como para mujeres. 3.3.1. Preservativo Masculino:

Un condón es una funda delgada de látex (un tipo de caucho) que se utiliza sobre el pene. A menudo, se los llama también "preservativos". El condón masculino es una saquito o bolsa de látex que se coloca cubriendo el pene erecto de tu pareja antes de comenzar la relación sexual. El condón está diseñado para ser usado SÓLO UNA VEZ. Evita que los espermatozoides se depositen en la vagina cuando el hombre eyacula. Los condones son de venta libre en las farmacias. Pueden ser de látex (goma), que es el de uso más común, o sintético de poliuretano (plástico), para los casos de alergia al látex. En el mercado existen muchos tipos de preservativo, entre ellos algunos que se denominan de «máxima seguridad» y que contienen nonoxinol-9, un espermicida cuyo uso continuado puede favorecer la aparición de irritaciones y lesiones vaginales o genitales que incrementan el riesgo de transmisión o adquisición de ITS. Además los preservativos que tienen incorporado nonoxinol-9 caducan a los 2 años. 14 - 14 -

También se ofrecen preservativos bajo el nombre de «ultra-natura» o «ultrasensibles» manufacturados con látex de menor grosor que los normales y que no se consideran suficientemente seguros para determinadas prácticas sexuales como la penetración anal ya que pueden romperse con mayor facilidad. Igualmente, existen unos preservativos llamados «retardantes», que incorporan un anestésico para restar sensibilidad al pene y retrasar la eyaculación. Ello puede suponer un cierto riesgo, en tanto que la persona penetrada también pudiera perder sensibilidad y no darse cuenta de posibles heridas que se produjeran durante la penetración anal o vaginal. El preservativo de látex mide entre 4,9 y 5,2 centímetros de ancho y 18 centímetros de largo. El preservativo de poliuretano presenta un mayor diámetro (6,5 centímetros) e igual largo (18 centímetros). Estudios de laboratorio han confirmado la efectividad del preservativo de látex como método de barrera frente al VIH, virus del herpes simple (VHS), citomegalovirus (CMV), virus de la hepatitis B (VHB), clamidia y gonorrea. Pero aparte de los criterios establecidos de calidad, es necesario el cumplimiento de dos condiciones para una protección eficaz: su utilización sistemática (en cada relación sexual) y su uso correcto para evitar roturas o deslizamientos.

3.3.1.1. Modo de empleo:

¿Cómo se usa?
• Abrir el preservativo con cuidado de no dañarlo con uñas, anillos y dientes. 15 - 15 -

Una vez abierto, antes de colocarlo, comprobar si el preservativo está al derecho o al revés (esto se puede hacer soplando un poco dentro del preservativo para ver hacia que lado lo tenemos que desenrollar).

• •

Colocar el preservativo sobre el pene en erección, antes de cualquier penetración vaginal, anal u oral. Presionar la punta del depósito del preservativo para expulsar el aire y dejar espacio para el semen. Si el preservativo no lleva depósito, éste debe hacerse al colocarlo, dejando un espacio libre de 1 a 2 cm. de largo en la punta del pene.

• •

Desenrollar el preservativo hasta cubrir completamente el pene. Usarlo durante toda la penetración. Es aconsejable lubricar el preservativo una vez puesto para facilitar la penetración. Muchos ya vienen con el lubricante incorporado, pero si no es suficiente se pueden comprar en las farmacias, teniendo en cuenta que sean solubles en agua, ya que los aceites pueden estropear el látex del preservativo.

• •

Después de eyacular, antes de que la erección disminuya, hay que retirar el pene sujetando el preservativo por la base. Comprobar que no se ha roto (llenándolo de agua o presionando el depósito), anudarlo y tirarlo a la basura, nunca al WC ni a la calle (hay que tener en cuenta que los preservativos no son biodegradables).

Usar uno nuevo cada vez que se mantenga una relación sexual y si se cambia de práctica sexual (penetración vaginal, anal u oral).

3.3.1.2. Ventajas: ○ Previenen las ETS, incluyendo VIH/SIDA, así como el embarazo, cuando se usan correctamente en cada relación sexual. ○ Ayudan a proteger contra contradicciones ocasionadas por ETS tales como la enfermedad pélvica inflamatoria, el dolor crónico, y posiblemente el cáncer cervical en las mujeres. Pueden usarse para prevenir infecciones de ETS durante el embarazo. 16 - 16 -

○ Pueden usarse poco después del embarazo ○ Seguros. Ningún efecto colateral por hormonas. ○ Ayudan a prevenir los embarazos ectópicos ○ Pueden interrumpirse en cualquier momento ○ Ofrecen contracepción ocasional sin necesidad de tener que seguir un plan diario ○ Fáciles de mantenerse a la mano en caso de que la relación sexual ocurra en forma inesperada ○ Pueden interrumpirse en cualquier edad. ○ Ofrecen contracepción ocasional sin necesidad de tener que seguir un plan diario. ○ Fáciles de mantenerse a la mano en caso de que la relación sexual ocurría en forma inesperada. ○ Usualmente son fáciles de conseguir y se venden en muchos lugares ○ Permiten que el hombre asuma responsabilidad en la prevención del embarazo y el contagio de enfermedades. ○ Aumentan el gozo sexual ya que no existe necesidad de preocuparse por el riesgo de embarazo o las ETS. ○ Frecuentemente ayudan a prevenir la eyaculación prematura (ayudan a que el hombre demore la eyaculación cuando tiene relaciones sexuales).

3.3.1.3.Desventajas: ○ Los condones de látex pueden ocasionar escozor en gente que tiene alergia al látex. También es posible que algunas personas sean alérgicas al lubricante usado en algunas marcas de condones. ○ Pueden disminuir la sensación haciendo la relación sexual menos agradable para la pareja. ○ La pareja debe tomarse el tiempo de colocar el condón correctamente en el pene erecto antes del coito. ○ Debe tenerse condones disponibles aun cuando ni la mujer ni el hombre hayan planeado tener relaciones sexuales.

17 - 17 -

○ Existe la mínima posibilidad de que el condón se deslice fuera del pene o se rompa durante el coito. ○ Los condones pueden debilitarse, y romperse durante el uso, si se guardan por tiempo prolongado o en condiciones de demasiado calor exposición directa al sol, humedad, o si se usan con lubricantes manufacturados a baso de petróleo. ○ Se necesita la cooperación del hombre para que la mujer pueda protegerse contra el embarazo o enfermedades. ○ Tienen una reputación muy baja. Mucha gente relaciona los condones con relaciones sexuales inmorales, extramaritales, o con prostitutas. ○ Puede que algunas personas tengan vergüenza de comprarlos, de pedirle a su pareja que los use, de ponérselos o quitárselos, o de tener que desecharlos luego de usarlos.

3.3.2. Preservativo Femenino:

Es una funda de poliuretano, un plástico suave, delgado y transparente que la mujer inserta en su vagina antes de la relación sexual.

18 - 18 -

Uno de los extremos de esta funda está cerrado y tiene un aro flexible que se coloca en la vagina. El lado opuesto del condón tiene un anillo de mayor tamaño y está abierto. Así, este extremo permanece fuera de la vagina y protege los genitales externos. Este condón mide cerca de 17 centímetros de largo e impide el contacto del esperma con el útero. Es el único método de uso femenino que protege contra el VIH/sida y otras enfermedades de transmisión sexual.

3.3.2.1. Modo de empleo:

¿Cómo se usa?
 Para su colocación no hace falta esperar a la erección del pene como ocurre con los preservativos del hombre. Se introduce cogiendo el anillo interior desde la parte externa del preservativo en la vagina.  Una vez iniciada la colocación se introduce el dedo dentro del preservativo para terminar de colocarlo, teniendo cuidado con los posibles objetos cortantes (uñas, anillos...).  El anillo externo queda por fuera para impedir que se ponga en contacto el semen con la vagina.  Una vez terminada la penetración se le da un par de vueltas al anillo externo para que no se salga el semen y se tira del preservativo para sacarlo.  El condón femenino puede colocarse un poco antes del coito. Para insertarlo, la mujer oprime el extremo cerrado del mismo y lo mete en la vagina. Puede resultar un poco incómodo en un primer momento, pero la práctica facilita su uso.  Es necesario introducir el dedo dentro del preservativo para colocarlo del todo y comprobar que queda derecho. El anillo externo queda por fuera para evitar que haya contacto entre pene y vagina.  Al concluir la relación sexual, es necesario dar media vuelta al anillo externo para evitar que el semen se derrame.  Este método no es reutilizable y no se debe usar al mismo tiempo que el condón masculino. 19 - 19 -

3.3.2.2.Ventajas: ○ Protege contra las Enfermedades de Transmisión Sexual. ○ No hay efectos hormonales. ○ Puede ser empleado durante toda la etapa reproductiva de la mujer. ○ No conlleva pérdida de sensación, dado que el poliuretano es un material que transmite más calor que el látex. ○ La mujer se coloca ella misma el condón. 3.3.2.3.Desventajas: ○ ○ ○ ○ antelación. ○ Se puede romper o deslizar, dado que el poliuretano es un material que se dobla con mayor facilidad que el látex. ○ Puede irritar la vagina o el pene. No es reutilizable. Poco estético por su gran tamaño. La colocación es difícil para muchas mujeres. Interrupción de la relación sexual si no se introduce con

20 - 20 -

CAPITULO IV: “DIAFRAGMA”
4.1.DIAFRAGMA: El diafragma es un capuchón de goma de látex suave que se debe utilizar con jalea o crema espermicida. La mujer inserta un diafragma en su vagina, colocándolo sobre el cuello uterino, poco antes de una relación sexual, y debe dejarlo en su lugar por lo menos 6 horas después de dicha relación sexual. El diafragma bloquea la entrada del esperma a la cavidad uterina. El espermicida proporciona protección adicional al dañar el esperma. El uso del diafragma con espermicida da entre 5 y 20 embarazos por cada 100 mujeres que lo utilizan. Hay que tener en cuenta que si se lo coloca mal el riesgo de quedar embarazada en muy alto.

21 - 21 -

4.2.MODO DE EMPLEO:

¿Cómo se usa?
• Antes de insertarlo, examinarlo para determinar si tiene agujeros o rasgaduras, mirándolo a contraluz; si tiene defectos, usar un método de refuerzo • • Aplicar jalea o crema espermicida en la parte interior de la cúpula y el borde, con las manos limpias y lavadas Colocar el dispositivo en el extremo interior, contra el cuello uterino de manera que la cavidad que contiene el espermicida cubra la apertura cervical; tocar alrededor del borde para cerciorarse de que el cuello uterino está completamente cubierto. • Si el coito se realiza después de más de una hora de haber colocado el diafragma, o si se realizan varios coitos, se debe aplicar más espermicida sin extraer el diafragma. • • Dejarlo colocado durante por lo menos seis horas después del último coito, pero no por más de 24 horas. Después de usarlo, lavarlo con agua y jabón, secarlo y guardarlo en un lugar fresco, seco y oscuro. 22 - 22 -

4.3.CONTRAINDICACIONES: No deben usarlo las mujeres que tengan las siguientes condiciones (contraindicaciones): • • • • Menos de 6 semanas post-parto Alergia al látex Historia del síndrome de choque tóxico Ciertas anormalidades anatómicas del cuello uterino y de la vagina.

4.4.VENTAJAS: ○ Ofrece anticoncepción sólo cuando se necesita. ○ Eficaz si se usa en forma correcta en cada acto sexual. ○ No tiene ningún efecto secundario sistémico. ○ No tiene efecto en la lactancia. ○ Se puede dejar de usar en cualquier momento. ○ Se puede insertar hasta 6 horas antes del acto sexual para evitar la interrupción del sexo. ○ Proporciona alguna protección contra las enfermedades de transmisión sexual (ETS). ○ Reduce el riesgo de contraer neoplasia cervical. ○ Retiene el flujo menstrual cuando se usa durante la menstruación.

4.5. DESVENTAJAS: 23 - 23 -

Requiere que sea adecuado a medida por un proveedor de servicios de planificación familiar, y para ello es necesario hacer un examen pélvico.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

La mujer puede necesitar una talla diferente de diafragma después del parto. Se requiere tener el método a la mano y tomar acción correcta antes de cada acto sexual. Es un método anticonceptivo menos eficaz que el DIU o que los métodos sistémicos. Interrumpe el sexo si no se inserta con anticipación Puede ser embarazoso de utilizar (untuoso). Posibles efectos secundarios (generalmente irritación local) o reacción alérgica al látex (rara vez). Debe lavarse con jabón y agua limpia después de cada uso. Se necesita tener cuidado al almacenarse para evitar que se produzcan agujeros.

24 - 24 -

CAPITULO V: “ESPONJA”

5.1.ESPONJA: La esponja es sintética, blanda y está impregnada de espermicida. Es una barrera física entre el semen y el cuello del útero de la mujer y, al mismo tiempo, un impedimento químico dado que libera espermicida. Tiene dos caras. De un lado, hay una concavidad que se fija sobre el cuello del útero. Del otro, la esponja tiene un cordón en forma de asa para poder extraerla con facilidad.

25 - 25 -

5.2.MODO DE EMPLEO:

¿Cómo se usa?
 Se humedece con agua y se coloca en la vagina, deslizándola por la pared posterior hasta que la cara cóncava (la que no tiene el asa) contacte con el cuello del útero. Ahí se deja durante toda la relación sexual.  La esponja se puede introducir en la vagina un poco antes de la relación sexual. Tras ella, debe permanecer dentro de la vagina entre dos y tres horas, pero nunca más de 24 por riesgo de infecciones. Es posible practicar sexo protegido durante esas 24 horas, con independencia del número de relaciones. 5.3.VENTAJAS: ○ Ofrece 24 horas de protección anticonceptiva. ○ Suele ser de talla única. ○ Se puede introducir antes de la relación sexual por lo que no interrumpe el coito. ○ La mujer se coloca ella misma la esponja. 5.4.DESVENTAJAS: ○ No es un método muy seguro, ya que pueden presentarse entre 30 embarazos por cada 100 mujeres. ○ Pueden originarse alergias e irritación debidas al espermicida. ○ No protege contra las Enfermedades de Transmisión Sexual. ○ Colocación complicada. ○ No es reutilizable. ○ Interrupción de la relación sexual si no se introduce con antelación.

CAPITULO VI: “ESPERMICIDAS”
26 - 26 -

6.1.ESPERMICIDAS: Los espermicidas vaginales son productos que se utilizan dentro de la vagina, contienen una sustancia química que mata a los espermatozoides antes de que puedan llegar al útero. El ingrediente activo más frecuente es el nonoxinol-9 y el octoxinol-9. Se colocan entre 15 y 30 minutos antes de la relación sexual, dependiendo de las instrucciones del producto, y no se debe realizar ningún tipo de lavado antes de las 6 horas ya que esto quitaría el efecto del espermicida.

Estos anticonceptivos son principalmente complementarios, es decir, que deben utilizarse en combinación con otros anticonceptivos, tales como el condón o e diafragma, ya por si solos no son muy eficaces.

27 - 27 -

Los espermicidas vaginales se encuentran en varias presentaciones: – – – – Jaleas Espumas en aerosol Cremas Óvulos o supositorios. Estos productos tienen una doble acción: Un agente espermicida (nonoxinol-9) que rompe la membrana de los espermatozoides, lo cual disminuye su motilidad y capacidad de fecundación. Una emulsión con una sustancia activa que forma una barrera que bloquea la apertura del cérvix, la parte más baja y estrecha del cuello uterino que permite el paso de los espermatozoides al útero y a las trompas de Falopio. 6.3.TIPOS DE ESPERMICIDAS: 6.3.1 Espumas Las espumas vienen en latas y tiene la consistencia de la crema de afeitar. Para usarla sacuda bien la lata. Ponga el aplicador en la punta de la lata y presione hacia abajo o el lado, dependiendo de las instrucciones del paquete. El pistón subirá según se llena el aplicador. Introduzca el aplicador como dos o tres pulgadas dentro de su vagina y oprima el pistón para depositar espuma sobre su cuello uterino. Cuando saque el aplicador, asegúrese de no jalar el pistón. Esto puede succionar algo de la espuma de vuelta al aparato de aplicación. La espuma es efectiva de inmediato.

6.2.FUNCIÓN DE LOS ESPERMICIDAS:

6.3.2. Cremas y jaleas Las cremas son opacas y las jaleas son claras. Estas cremas se pueden introducir en la vagina con un aplicador o se pueden untar sobre el pene. La crema y jaleas por lo regular se usan con el diafragma y el capuchón cervical. También se pueden usar con los condones y son efectivas de inmediato. 6.3.3. Supositorios

28 - 28 -

Los supositorios son cápsulas que se disuelven en su vagina. Se introducen en la vagina como un tampón hasta el cuello uterino. Toma como 20 minutos para que los supositorios sean efectivos. Con una correcta utilización, el grado de efectividad oscila en torno al 82%, por el contrario, si el usuario comete algún error, su eficacia se reduce al 71%. Además, el espermicida no protege contra las enfermedades de transmisión sexual. 6.4. MODO DE EMPLEO:

¿Cómo se usa?
En todas las presentaciones ya sea en espuma, jaleas, cremas, óvulos o supositorios; se deben aplicar en la vagina aproximadamente media hora antes de tener la relación sexual. La duración de de los espermicidas no sobrepasa de una hora es por eso que la mujer debe aumentar la dosis de espermicidas cada vez que tenga relaciones sexuales. Luego hay que dejar el espermicida por lo menos seis horas después del coito para dejar que el producto actúe adecuadamente.

6.5.

VENTAJAS:

○ Eficaces para prevenir el embarazo. ○ Seguros. ○ Fáciles de iniciar y discontinuar. ○ La fertilidad regresa pronto. ○ No requieren de prescripción médica. ○ No existen riesgos para la salud relacionados con este método. ○ Sencillos de usar. ○ Eficacia rápida y segura cuando se usa conjuntamente con otros métodos. 6.6. DESVENTAJAS: ○ Por si solos no son tan eficaz como otros métodos durante el uso típico.

29 - 29 -

○ Los efectos secundarios pueden incluir irritación en el tejido vaginal, especialmente si se usan varias veces en un día, o reacción alérgica local (Rara vez ocurre). ○ Pueden interrumpir el acto sexual vaginal. ○ Pueden causar infección por hongos e infecciones del tracto urinario más común en las mujeres. ○ No es aconsejable usarse cuando se esta en riesgo de embarazo. ○ Una mujer no debe usar espermicidas si tiene VIH/SIDA o si mantiene relaciones sexuales frecuentemente.

CAPITULO VII: “LEACONTRACEPTIVUM”
LeaContraceptivum es un método anticonceptivo femenino de tipo barrera, indicado para prevenir el embarazo. Contiene una barrera reutilizable hecha de silicona de uso médico, la cual se inserta en la vagina sobre el cérvix con la intención de bloquear el paso del semen. Se utiliza conjuntamente con un espermicida. Este anticonceptivo se diferencia de otros métodos femeninos de barrera, tales como el diafragma y el capuchón cervical, porque: • • Está disponible en un sólo tamaño. Tiene una válvula que crea succión y permite la salida del moco cervical.

El único estudio realizado revela que las probabilidades de falla oscilan en un rango del 2,2% (cuando es utilizado junto con un espermicida) al 2,9% (sin 30 - 30 -

espermicida) durante un periodo de 6 meses de uso. Estas probabilidades son el resultado de unas correcciones estadísticas debido al bajo número de mujeres que participaron en el estudio que nunca han resultado embarazadas. Sin dichas correcciones, las probabilidades de fallo usando espermicida son del 15% con una muestra de 59 mujeres. Debido al pequeño número de la muestra, la FDA rechazó en un primer caso su aprobación. Es contraindicado en personas con infecciones o heridas vaginales, en cuello uterino o en áreas pélvicas. Este método anticonceptivo no protege contra las ETS, al igual que no causa aumento de peso. Entre los posibles efectos secundarios se encuentran dolor o molestias genitales en un 7% de las mujeres. También hay leves probabilidades de contraer infecciones en el tracto urinario. Lugares donde es distribuido este producto • • • Canadá distribuido como Lea's Shield. EE. UU. distribuido como Lea Contraceptive. Europa distribuido como LEA Contraceptivum.

Se puede obtener sin receta médica en Alemania, Suiza, Austria y Canadá. Es aprobado por la FDA y disponible bajo receta médica en Estados Unidos.

CAPITULO VIII: “AVANCES EN MÉTODOS MODERNOS”
Hablar del uso de métodos anticonceptivos implica hablar del número de embarazos no deseados, del embarazo en adolescentes, de la necesidad del ejercicio de los derechos sexuales y reproductivos iguales tanto para los hombres como para las mujeres. Las estadísticas nacionales1 nos dicen que 98.9% de las mujeres conocen algún método anticonceptivo moderno y que el 70.5% lo usan. Además que el uso de métodos

31 - 31 -

modernos se ha reducido de 50 a 47%. Mientras que el 17.5% de las mujeres prefieren la abstinencia periódica. En contradicción con esta situación, al parecer la prevención y la seguridad en las relaciones sexuales son temas que están sobre la mesa, sobretodo en las parejas jóvenes. En este contexto los laboratorios se han lanzado al desarrollo de nuevas formas de anticoncepción. Los métodos de barrera (preservativos, óvulos) sólo han avanzado en la forma de colocación. Los métodos hormonales son los que más han evolucionado, encontramos píldoras, inyecciones, implantes, en ellos lo más importante son los niveles de estrógeno y progesterona.

A continuación se da a conocer los más destacados para ser usados por las mujeres: _ Condón Femenino. Este método, que protege de las infecciones de transmisión sexual y VIH, consiste en una funda de poliuretano que se inserta en la vagina antes del coito. Un anillo interior desmontable de poliuretano moldeado en el extremo cerrado de la funda facilita la inserción del dispositivo y ayuda a mantenerlo en su lugar. Un anillo moldeado externo más grande permanece fuera de la vagina y ayuda a cubrir los genitales externos durante el coito. El dispositivo, empaquetado en celofán, viene prelubricado con un lubricante de dimeticona a base de silicona, no espermicida, para facilitar la inserción y el retiro. El dispositivo puede insertarse en la vagina varias horas antes o bien inmediatamente antes del coito y puede retirarse en cualquier momento después del coito. _ Seasonale. Píldora desarrollada por los laboratorios de las industrias Barr. La característica principal de este fármaco es la reducción del número de menstruaciones por año, en 25%. Seasonale se ingiere durante 84 días consecutivos, para luego dejar una semana de descanso que coincide con el periodo de sangrado. En Holanda casi un 32 - 32 -

tercio de las mujeres estaría dispuesto a usarla y de éstas, el 92% recomendaría la utilización a otras mujeres. _ Nuvaring. Es un pequeño anillo transparente y flexible de cinco centímetros de diámetro, que se introduce en la vagina y se encarga de liberar hormonas que inhiben la ovulación. Se debe retirar antes de la etapa de sangrado y cambiar por uno nuevo cuando esta termine. _ Gynefix. Este nuevo dispositivo intrauterino (DIU) tiene como principal característica su comodidad y sus facilidades de aplicación. El clásico DIU genera contracciones uterinas, produce más dolor y las menstruaciones son más abundantes. Gynefix, al estar formado por seis pequeños cilindros de cobre, de medio centímetro de largo y dos milímetros de diámetro facilita su sujeción, colocación y evita las grandes molestias que generan los otros dispositivos. _ Mirena es un endoceptivo, un sistema intrauterino en forma de T, que después de su inserción libera la hormona levonorgestrel en la cavidad del útero, hormona parecida a la que produce la mujer. Tiene una eficacia de 5 años. Mirena es comparable en efectividad anticonceptiva a la esterilización femenina. Es tan eficaz como los DIUs de cobre más eficaces de hoy en día o como los anticonceptivos orales. _ Parche anticonceptivo. Este parche libera hormonas (estrógeno y progestina) lentamente a través de la piel para impedir los embarazos. El parche es pequeño y posee tres capas. Las mujeres deben colocárselo en la parte inferior del abdomen, glúteos o en torso, pero nunca sobre las mamas. Las mujeres deben usarlo continuamente por un período de una semana y reemplazarlo semanalmente por un total de tres semanas. Es retirado en la cuarta semana para permitir que la mujer tenga su ciclo menstrual. El parche, llamado Ortho Evra, es fabricado por Johnson & Johnson. _ Implanon. Tras doce años de investigación, Organon lanza esta varilla de dos milímetros de diámetro y cinco centímetros de largo que tarda poco más de un minuto en implantarse bajo el brazo que libera hormonas progestáticas y estrogenales que permiten la inhibición de la ovulación de forma confiada durante casi tres largos años. 33 - 33 -

_ Implante de 2 varillas. Este método anticonceptivo libera levonorgestrel y es colocado mediante una rápida inserción debajo de la dermis, en la parte interna del brazo. La inserción se debe efectuar durante los primeros días de la menstruación o a más tardar en el séptimo día de esta. Tiene una efectividad de 5 años. La acción del levonorgestrel modifica la función ovárica de diversas formas, produciendo además el aumento de la densidad del moco cervical, evitándose así el paso de los espermatozoides, suprimiendo la actividad endometrial e impidiendo la implantación del blastocito. En cuanto los implantes son retirados, se puede producir un embarazo en cualquier momento. Su nombre comercial es Jadell y lo comercializa Shering.

_ Collar de la Planificación Familiar. Su función es ayudar a la mujer a identificar los días de su ciclo menstrual en que tiene mayor riesgo de embarazo, si tiene relaciones sexuales sin protección. Es un collar de cuentas de colores que representa el ciclo menstrual de la mujer, donde cada perla representa un día del ciclo. El color de las perlas del collar le ayuda a saber en qué día del ciclo se encuentra la mujer: si está en un día fértil o un día infértil. · El día que viene la regla se pone el anillo en la perla roja. Cada día se mueve el anillo a la siguiente perla, en la dirección de la flecha. · Cuando el anillo está la perla roja o en cualquiera de las perlas marrones, el riesgo de embarazo es muy bajo. En estos días la mujer puede tener relaciones sexuales. · Cuando el anillo está en una perla blanca, el riesgo de embarazo es alto. En estos días la mujer debe evitar las relaciones sexuales para prevenir el embarazo. Es importante saber que el collar es apropiado para mujeres con ciclos menstruales de 26a 32 días de duración. También hay para ellos…

34 - 34 -

El método del retiro, la abstinencia periódica, los condones y la vasectomía son métodos que comúnmente están disponibles para los hombres y que son de utilidad para evitar los embarazos, si son utilizados correctamente, excepto la vasectomía. Al parecer, pronto se sumará otro método: la inyección. Recientemente, la OMS dio a conocer en la revista Fertility and Sterility, los resultados de una investigación que pretende conseguir una inyección anticonceptiva para hombres. Las pruebas se han realizado en 401 parejas de Europa y Asia, demostraron que es un método seguro, reversible y efectivo. La inyección está compuesta por un derivado sintético de la hormona masculina testosterona, la cual reduce la cantidad de espermatozoides a concentraciones imperceptibles. Lic. Marina Aguilar Ticona

CAPITULO IX: RUMORES

Los preservativos del hombre y la mujer a veces se rompen. También es posible que el preservativo tradicional se salga del pene y quede dentro de la vagina, pero la mujer puede sacarlo. Para impedir que los preservativos se deterioren es necesario guardarlos debidamente y no utilizar lubricantes basados en aceite. Para recudir la

35 - 35 -

posibilidad de que el preservativo se salga o se rompa, basta con asesorar a la mujer y al hombre sobre la forma como utilizarlo.

Aunque algunos hombres tienen dificultad en mantener la erección cuando usan preservativos, estos no causan impotencia. Muchos hombres dicen que los preservativos ayudan a mantener la erección y reducen la eyaculación prematura.

Millones de parejas utilizan preservativos para evitar el embarazo. Debido a sus beneficios contra la infección por el VIH y otras ITS, es muy importante que lo usen los trabajadores sexuales y las parejas donde uno de ellos, o ambos, tengan relaciones sexuales con varias personas.

Los estudios médicos no corroboran este temor. Aunque inicialmente algunos estudios a pequeña escala sugirieron la posibilidad de que existiera una relación de causa y efecto a respecto, se ha comprobado más recientemente y con estudios mucho más amplios que tal vínculo no existe. De hecho, se considera bueno usar espermicidas durante el embarazo, como protección en contra de las ITS.

De hecho los métodos de barrera protegen en contra se este tipo de cáncer. Se considera que el virus del papiloma humano es una de las principales causas del cáncer de cérvix. Los espermicidas tienen propiedades antivirales y los métodos de barrera cubren la cerviz, con lo que ambos protegen contra dicho virus.

36 - 36 -

ENTREVISTA

1. ¿Qué nos podría decir sobre los métodos anticonceptivos de barrera? Como tu bien sabes, existen diversos tipos de métodos anticonceptivos, como los métodos naturales, de barrera, los hormonales, mecánicos y los quirúrgicos. Los métodos de barrera son los que mas se utilizan aquí en el Perú tenemos al condón y a los óvulos, las cremas vaginales y el diafragma, los espermicidas ya no están en uso en nuestro país. 37 - 37 -

2. ¿Alguna sugerencia, a nosotras como futuras obstetras, con nuestras futuras clientas? Los métodos de barrera son tan buenos, como les digo a mis pacientes como cualquier otro método, siempre y cuando la paciente sepa usarlo. Los métodos de barrera sobre todo para mujeres jóvenes es importante, porque no solamente evitamos el embarazo no deseado sino también evitar las enfermedades de transmisión sexual (ETS). Este es el único método, que es el condón que nos ayuda a evitar el herpes, VIH, Hepatitis B, y todas las demás enfermedades, como ningún otro método. Entonces a personas jóvenes que inician su vida sexual, el condón es el más seguro y sano que pueden usar. Yo les digo a pacientes jóvenes. Ahora a las parejas fijas, entonces la misma pareja escoge que método podría utilizar. Pero mientras no es pareja fija yo creo que el condon es la elección principal. A pesar que la tasa no es 100% segura, pues puede ayudar casi al 100% a ayudar la transmisión de enfermedades. Es lo único que te puedo decir.

38 - 38 -

ENCUESTA

39 - 39 -

Métodos Naturales : 13 Métodos de Barrera: 39 Métodos Hormonales: 16 Métodos Quirúrgicos: 4 Otros: 17 No saben/ No opinan: 11

Personas que oscilaban de 18 a 25 años.

CASO CLÍNICO
Leticia, una joven e 20 años acudió a una consulta para informarse acerca de como ella podía cuidarse y evitar así un embarazo mas, ya que ella tenia dos hijas y la economía de su hogar no era la adecuada como para traer otro niño al mundo. Las recomendaciones que se le dieron fueron muchas pero ella opto por uno de los métodos de barrera, como es el condón puesto que era el más económico. Al enterarse de esto su esposo, al principio no estuvo de acuerdo pero al dialogar con Leticia, este entendió que era lo más adecuado. 40 - 40 -

En el momento que Alberto acudió a comprar este producto, se dio cuenta que tenia el dinero suficiente es así que opto por comprar el mas económico (S/. 2.50), pero lamentablemente, su inexperiencia lo condujo al uso incorrecto del preservativo, es así como Leticia quedo nuevamente embarazada.

CONCLUSIONES

41 - 41 -

BIBLIOGRAFÍA
✔ HACKER F, Neville y MOORE, George. ESSENTIALS OF OBSTETRICS AND GYNECOLOGY ✔ PACHECO ROMERO, José. GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA ✔ PACHECO ROMERO, José. OBSTETRICIA ✔ MILLER, Eric, SHANE, Barbará y otros. SEGURIDAD DE LOS MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS.

42 - 42 -

✔ HUEZO, Carlos y CARIGNAN, Charles. PAUTAS MÉDICAS Y DE SERVICIO DE PLANIFICACION. ✔ KLEINMAN, Ronald. MANUAL DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR PARA MEDICOS. ✔ RINEHART, Hatcher, BLACKBURN, Gellen y otros. DESVENTAJAS COMUNES A TODOS LOS METODOS VAGINALES. ✔ http://www.inppares.org.pe/doc/AvancMAC.pdf ✔ http://www.scribd.com/doc/93333/metodos-anticonceptivos

ANEXOS

43 - 43 -

44 - 44 -

45 - 45 -

46 - 46 -

ÍNDICE
Caratula Dedicatoria Prologo Introducción CAPITULO I: Métodos Anticonceptivos Definición Clases CAPITULO II: Métodos Anticonceptivos de Barrera Definición Historia Mecanismo de acción Eficacia Características Contradicciones CAPITULO III: Condón Condón Historia Tipos de Preservativo Preservativo Masculino Modo de empleo Ventajas Desventajas Preservativo Femenino Modo de empleo Ventajas Desventajas CAPITULO IV: Diafragma Diafragma Modo de empleo Contraindicaciones Ventajas 47 - 47 23 24 25 25 12 13 – 14 15 15 – 16 17 18 19 20 21 22 22 07 07 – 09 09 09 10 11 05 06 02 03 04

Desventajas CAPITULO V: Esponja Esponja Modo de empleo Ventajas Desventajas CAPITULO VI: Espermicidas Espermicidas Función de los espermicidas Tipos de espermicidas Espuma Cremas y jaleas Supositorios Modo de empleo Ventaja Desventajas CAPITULO VII: Leacontraceptivun Datos principales CAPITULO VIII: Avances en Métodos Modernos Datos generales CAPITULO IX: RUMORES Rumores más comunes CAPITULO X: ENTREVISTA A Obst. Teresa Zapata Sánchez Encuesta Caso Clínico Conclusiones Bibliografía Anexos Índice

26 27 28 28 28 29 – 30 30 30 30 31 31 31 32 32

33 34 – 37 38 – 39 40 – 41 42 43 44 45 46 – 48 49 - 50

48 - 48 -

49 - 49 -

50 - 50 -

51 - 51 -

52 - 52 -

53 - 53 -

54 - 54 -

55 - 55 -

56 - 56 -

57 - 57 -

58 - 58 -

59 - 59 -

60 - 60 -

61 - 61 -

62 - 62 -

63 - 63 -

64 - 64 -

65 - 65 -

66 - 66 -

67 - 67 -

68 - 68 -

69 - 69 -

70 - 70 -

71 - 71 -

72 - 72 -

73 - 73 -

74 - 74 -

75 - 75 -

76 - 76 -

77 - 77 -

78 - 78 -

79 - 79 -

80 - 80 -

81 - 81 -

82 - 82 -

83 - 83 -

84 - 84 -

85 - 85 -

86 - 86 -

87 - 87 -

88 - 88 -

89 - 89 -

90 - 90 -

91 - 91 -

92 - 92 -

93 - 93 -

94 - 94 -

95 - 95 -

96 - 96 -

97 - 97 -

98 - 98 -

99 - 99 -

100 - 100 -

101 - 101 -

102 - 102 -

103 - 103 -

104 - 104 -

105 - 105 -

106 - 106 -

107 - 107 -

108 - 108 -

109 - 109 -

110 - 110 -

111 - 111 -

112 - 112 -

113 - 113 -

114 - 114 -

115 - 115 -

116 - 116 -

117 - 117 -

118 - 118 -

119 - 119 -

120 - 120 -

121 - 121 -

122 - 122 -

123 - 123 -

124 - 124 -

125 - 125 -

126 - 126 -

127 - 127 -

128 - 128 -

129 - 129 -

130 - 130 -

131 - 131 -

132 - 132 -

133 - 133 -

134 - 134 -

135 - 135 -

136 - 136 -

137 - 137 -

138 - 138 -

139 - 139 -

140 - 140 -

141 - 141 -

142 - 142 -

143 - 143 -

144 - 144 -

145 - 145 -

146 - 146 -

147 - 147 -

148 - 148 -

149 - 149 -

150 - 150 -

151 - 151 -

152 - 152 -

153 - 153 -

154 - 154 -

155 - 155 -

156 - 156 -

157 - 157 -

158 - 158 -

159 - 159 -

160 - 160 -

161 - 161 -

162 - 162 -

163 - 163 -

164 - 164 -

165 - 165 -

166 - 166 -

167 - 167 -

168 - 168 -

169 - 169 -

170 - 170 -

171 - 171 -

172 - 172 -

173 - 173 -

174 - 174 -

175 - 175 -

176 - 176 -

177 - 177 -

178 - 178 -

179 - 179 -

180 - 180 -

181 - 181 -

182 - 182 -

183 - 183 -

184 - 184 -

185 - 185 -

186 - 186 -

187 - 187 -

188 - 188 -

189 - 189 -

190 - 190 -

191 - 191 -

192 - 192 -

193 - 193 -

194 - 194 -

195 - 195 -

196 - 196 -

197 - 197 -

198 - 198 -

199 - 199 -

200 - 200 -

201 - 201 -

202 - 202 -

203 - 203 -

204 - 204 -

205 - 205 -

206 - 206 -

207 - 207 -

208 - 208 -

209 - 209 -

210 - 210 -

211 - 211 -

212 - 212 -

213 - 213 -

214 - 214 -

215 - 215 -

216 - 216 -

217 - 217 -

218 - 218 -

219 - 219 -

220 - 220 -

221 - 221 -

222 - 222 -

223 - 223 -

224 - 224 -

225 - 225 -

226 - 226 -

227 - 227 -

228 - 228 -

229 - 229 -

230 - 230 -

231 - 231 -

232 - 232 -

233 - 233 -

234 - 234 -

235 - 235 -

236 - 236 -

237 - 237 -

238 - 238 -

239 - 239 -

240 - 240 -

241 - 241 -

242 - 242 -

243 - 243 -

244 - 244 -

245 - 245 -

246 - 246 -

247 - 247 -

248 - 248 -

249 - 249 -

250 - 250 -

251 - 251 -

252 - 252 -

253 - 253 -

254 - 254 -

255 - 255 -

256 - 256 -

257 - 257 -

258 - 258 -

259 - 259 -

260 - 260 -

261 - 261 -

262 - 262 -

263 - 263 -

264 - 264 -

265 - 265 -

266 - 266 -

267 - 267 -

268 - 268 -

269 - 269 -

270 - 270 -

271 - 271 -

272 - 272 -

273 - 273 -

274 - 274 -

You're Reading a Free Preview

Descarga
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->