CODIGO: VERSIÓN 1.

0
ANEXO D.1
SUSTITUYE : VERSION 1.0 1 de 1

FORMATO DE REGISTRO DE DISPENSACIÓN

F. Emisión: 25-09-2022 F. Revisión: 25-09-2022 F. Vencimiento :25-09-2023 VIGENCIA: 1 años

MEDICAMENTO DEMANDADO LA RECETA

PRESENTA
TACHADURAS ,
DATOS DEL PACIENTE ENMENDADURAS
BORRONES O
OBSERVACIONE
FECHA
S
SUSTITUCIONES RESULTADO
Nombre y Nombre y POSOLOG FECHA DE
NOMBRE , APELLIDO , coloegiatura DCI FORMA IA + EXPEDICION Y
SELLO Y
direccion del CONC. FIRMA DEL SI NO
EDAD del
prescription establecimiento S/N FARM. INDICACI
ONES
FECHA DE
EXPIRACION
PRESCRITOR

ð Se dispensa, con información

ð No se dispensa, se informa al médico
ð Se da información y no se dispensa
ð Se detecta PRM/RNM, que se registra
ð Se dispensa, con información
ð No se dispensa, se informa al médico
ð Se da información y no se dispensa
ð Se detecta PRM/RNM, que se registra
ð Se dispensa, con información
ð No se dispensa, se informa al médico
ð Se da información y no se dispensa
ð Se detecta PRM/RNM, que se registra

VºBª QF DIRECTOR TECNICO:

…………………………………………………..

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por:

Q.F. GONZALES PERALES LUIS ALBERTO Q.F. GONAZLES PERALES LUIS ALBERTO SANTOS BRAVO FRANKLIN
C.Q.F.P. 18027 C.Q.F.P 18027 DNI 74385390
CODIGO: VERSIÓN 1.0
ANEXO D.1
SUSTITUYE : VERSION 1.0 1 de 1

FORMATO DE REGISTRO DE DISPENSACIÓN

F. Emisión: 25-09-2022 F. Revisión: 25-09-2022 F. Vencimiento :25-09-2023 VIGENCIA: 1 años

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por:

Q.F. GONZALES PERALES LUIS ALBERTO Q.F. GONAZLES PERALES LUIS ALBERTO SANTOS BRAVO FRANKLIN
C.Q.F.P. 18027 C.Q.F.P 18027 DNI 74385390