INTRODUCCIÓN A LA CLÍNICA 2.

Anamnesis o interrogatorio, ampliación de

anamnesis, o R.A. por A. y S.
¿Qué es la semiología?
3. Examen físico
Estudia los síntomas (sentir-decir-paciente) y signos
4. Diagnóstico provisional
(medir-veo-medico. IAPP) de las enfermedades, que
permite apreciar la situación clínica de un enfermo y 5. Exámenes auxiliares o P. de T.
establecer un diagnóstico.
6. Diagnóstico definitivo
SEMIOLOGÍA (datos):
7. Pronóstico
● Síntomas (subjetivo) Lo que el paciente 8. Tratamiento
siente, lo que va a sentir y referir.
9. Evolución (diaria en hospitalizados)
● Signos (objetivo) Lo que vas a ver del
paciente, lo vemos en ectoscopia. 10. Hoja o Grafía clínica (PA, T° FC) (Al inicio
normalemente)
NOSOGRAFÍA (teoría): Permite conceptualizar toda la
enfermedad 11. Epicrisis. (Sale de alta: Dx, tratamiento, estado del
paciente, posteriores citas, etc)
● Descripción
I. ECTOSCOPÍA
● Enfermedades
ECTO = FUERA
CLÍNICA (práctica): Mediante el examen físico.
ESCOPUS = OBSERVAR
1. Obtener información (signos-síntomas), mediante
“Observar lo de afuera”
la HISTORIA CLÍNICA
Lo que vamos a recoger como signo resaltante en paciente.
2. Conocer el mecanismo fisiopatológico
Primera observación del paciente
3. Elaborar diagnósticos de SÍNDROMES.
Recoge rápidamente algunas manifestaciones saltantes
SÍNDROME: Conjunto de signos y síntomas que tiene
la misma fisiopatología, evolucionan paralelamente Puede dar alguna información de la enfermedad o estado
alrededor de un síntoma o signo principal y obedecen a de gravedad.
diferentes causas (etiología)
Puede servir para orientar el interrogatorio. Ya sea
ENFERMEDAD: Es un síndrome o conjunto de directo, mixto o indirecto
síndromes que obedecen a una misma causa, es decir, con
etiología definida. ¿Qué vemos en la ectoscopía?

HISTORIA CLÍNICA: 1. Estado de gravedad

Documento escrito donde el médico consigna en forma 2. Edad aparente

ordenada y detallada los datos subjetivos u objetivos, 3. Signo destacado
anteriores o actuales, familiares o personales, relativos a un
enfermo. Ello permite un juicio adecuado por la Ejemplos:
identificación de la enfermedad, establecer su pronóstico, ● Paciente no grave con edad aparentemente de 30
el tratamiento más indicado y el plan de trabajo (exámenes, años y con facies ictérica.
procedimientos que confirman diagnostico).
● Paciente grave aparentemente de 50 años en
Patología gran simuladora: Tuberculosis. ortopnea.
Una buena historia clínica evita procedimientos ● Paciente no grave con 70 años de edad aparente,
innecesarios, reduce costos y tiempos de estancia no presenta signo destacado.
hospitalaria.
VALORACIÓN:
Buena anamnesis = 80% de diagnóstico
● Actitud o postura
PARTES:
● Estado de nutrición
1. Ectoscopia: Primera impresión (importante).
● Tipo constitucional
o Ejm: Caminando, si viene en camilla,
ictérico. ● Talla
 ● Facies Disminución de la hendidura palpebral (Enoftalmos) del
lado paralizado. Congestión de la conjuntiva y miosis y
● Movimientos
midriasis (anisocoria de las pupilas).
● Marcha
● Vestimenta:

FACIES:
Conjunto de rasgos fisionómicos que permiten, mediante
una impresión de conjunto y sin razonamiento alguno,
reconocer determinadas enfermedades. Por la
configuración anatómica y coloración de la cara.
✔ Edad
FACIES POR PARÁLISIS FACIAL PERIFERICA:
✔ Color
La sonrisa se desvía hacia el lado no afectado por la
✔ Dolor paralisis. Hemiatrofia facial. Pérdida de las arrugas en la
frente. Aumento de la hendidura palpebral. Epifora,
✔ Estado de ánimo desviación del ojo y de la comisura labial hacia arriba en el
✔ Estado de hidratación. lado no afectado. No hay oclusión total del párpado). Sin
arrugas en frente y cejas caídas en lado afectado

FACIES MITRÁLICA: Pacientes tienen una valvulopatía

mitral
Pómulos violáceos y ligera cianosis de labio, nariz y orejas.

FACIES RISA SARDÓNICA O MÁSCARA

TETÁNICA:
Frente se arruga. Cejas y alas de la nariz se elevan.
Comisuras labiales.
FACIES DE ORIGEN RESPIRATORIO:
▪ FACIES ADENOIDEA: Mayormente en
niños, en pacientes con rinitis, asmáticos.
FACIES POR CARDIOPATÍA CONGÉNITA:
Boca entreabierta. Cara alargada. Mirada
Cianosis, labios color rojo negruzco, conjuntiva, epicanto, adormecida. Pómulos aplanados. Nariz y labio
orejas puntiagudas. sufren una hipertrofia.

FACIES PARKINSONIANA:
Inexpresión de la cara (en mascara) , fijeza de la mirada.
Falta de parpadeo. Suspensión de la mímica. Aspecto
grasoso de la cara y boca entreabierto con sialorrea.

▪ FACIES MEDIASTÍNICA: Cara abogatada y

cianótica. Ingurgitación de las venas
yugulares en el cuello y de la cabeza. Se
FACIES DEL SÍNDROME DE CLAUDE BERNARD presenta por obstrucción de la Vena Cava
HORNER: Superior.
 FACIES HIPOTIROIDEA O MIXEDEMATOSA:
Cara redondeada. Piel seca, pálida. Edema periorbitario.
Mirada triste.

FACIES PERITONEAL O HIPOCRÁTICA:

Conjuntivas ictéricas, rubor y telangiectasia en la frente,
pómulos y dorso de la nariz.
FACIES ICTÉRICA:
Coloración amarilla en cara y escleróticas.

FACIES DE CUSHING:
Cara de luna llena (abogatada y con papadas). Cuello de
todo y cianosis. Piel delgada con estrías cutáneas.

FACIES ACREOMEGÁLICA:
Rasgos toscos. Gran desarrollo de la nariz, maxilar inferior
y arcos superciliares y cigomáticos, labio y lengua. Cejas
pobladas y unidas por la parte interna.

FACIES VIRILIZANTES:
En la mujer hay vello en las patillas, labio superior, mentón
y a veces barba, vello en el pecho.

FACIES HIPERTIROIDEA:
Mirada fija. Rigidez en la expresión debido a la rigidez de
los músculos y grasa periorbitaria, exoftalmos, cambios
vasomotores en la piel de la cara.
FACIES FEBRIL: ACTITUD:
Ojos brillantes y pómulos rubicundos. Cara pálida. Posición o postura que tiene o adquiere el individuo tanto
en condiciones normales como en condiciones de
enfermedad. Incluye la posición de pie, sentada y acostada
(decúbito)

● ACTITUD SENTADA: Postura obligada en

ciertos procesos del abdomen superior (hernia
diafragmática (sentado) , absceso subfrénico),
disnea intensa de origen cardiaco o respiratorio
(asma cardiaca, asma bronquial, edema pulmonar)
FACIES TRISOMIA 21: y se llama ORTOPNEA.
Ojos oblicuos. Microcefalia. Labios grandes. Macroglosia. ● ACTITUD ACOSTADA:
Hipertelorismo. Epicanto.

● DECÚBITO PASIVO: Se observa

fundamentalmente en paciente que por su
FACIES DOLOROSA: condición de gravedad y no pueden movilizarse
solos, no pueden variar la posición en el lecho,
Rasgos desencajados, mirada vaga por hipotonías. aunque les resulte incómodo. Paciente en coma,
Sudoración. Ceño fruncido. Expresión de angustia. intubado, muy enfermo
Midriasis. Doloroso.

● DECÚBITO LATERAL OBLIGADO: Grandes

derrames pleurales. Neuralgia intercostal, pleuritis
y neumotórax también del mismo lado para
inmovilizar el hemitórax y disminuir el dolor. En la
neumonía, también del mismo lado para
aprovechar una mejor ventilación con el pulmón
sano. RECOSTADO EN LADO NO
AFECTADO.

FACIES CAQUÉCTICA:
Palidez y relieves óseos marcados. Expresión triste y HÁBITO CORPORAL – BIOTIPO MORFOLÓGICO
cansada, con un tinte pardo-grisáceo.
El hábito corporal = aspecto particular del cuerpo,
dependiente de la especial combinación morfológica de sus
segmentos (fenotipo), como resultado en todo individuo de
los caracteres constitucionales transmitidos por herencia
(genotipo) y modificados por el medio ambiente.
● ECTOMORFICO: Longilineo o longitudinal,
microesplácnico, asténico, cerabrotónico.
● ENDOMORFO: Hábito brevilineo.
 ● MESOMORFO: Normal
● NORMOLINEOS: Un Estándar. Características PARTES: Anotar fechas de historia, hora, tipo de
intermedias entre los dos tipos anteriores. Buen anamnesis.
desarrollo muscular.
1. Filiación
Diámetros longitudinales y transversales proporcionados y
buena proporción entre el tronco y las extremidades, se 2. Perfil de paciente
asemeja al habito brevelíneo. 3. Molestia principal
4. Enfermedad actual
5. Antecedentes patológicos
6. Antecedentes familiares
7. Revisión anamnesica de regiones y sistemas.

1.- FILIACIÓN:
Nombre y apellido: No se dice de quien se trata.
II. ANAMNESIS
Edad: Da idea de patologías prevalente en diferentes
Es el interrogatorio que constituye una parte básica en la edades:
estructura de una buena historia clínica, por lo que uno
debe ser acucioso, procurar usar el método científico en la ● Cardiopatía congénita en niños.
obtención de datos, preguntando, aplicándolo y orientado
● HTA en adultos.
el interrogatorio cando sea necesario.
● Enfermedades de transmisión sexual en jóvenes y
ANAMNESIS = INTERROGATORIO.
adultos jóvenes, etc.
FACTORES IMPORTANTES: Sexo: Femenino o masculino. Hay prevalencia de
● Relación de confianza, respeto mutuo y sinceridad. enfermedades dependiendo del sexo.

● Mostrar interés por el paciente ● Lupus eritematoso o sistémico en mujeres.

● No juzgar al paciente ● Gota en hombres.

● Cuidar nuestra apariencia, trato amable, ser ● Cáncer de próstata en hombres.

modesto Raza: Existe incidencia racial de algunas enfermedades.
● Saber escuchar, preguntar, observar y luego ● Hemocromatosis ausente en indios y chinos, lo
integrar. padece el 7,5% de suecos.
● Ser perseverantes y pacientes. ● Intolerancia a la lactosa común en europeos del
● Una buena anamnesis requiere experiencia norte.

● Utilizar lenguaje sencillo ● HTA incidente en los negros.

● Recoger la anamnesis requiere de un ambiente Estado civil

cómodo, silencioso y libre de interrupciones. Religión: En muchos casos para toma de decisiones, ya
● Pregunte una cosa a la vez, procediendo de loa que, existen religiones que se oponen a transfusiones
general a lo específico. sanguíneas.

TIPOS: Grado de instrucción: Comprensión de su estado y/o la

necesidad de controles periódicos, para conocer la
● Directa: Paciente evolución de su enfermedad, para conocer y realizarse
exámenes periódicos como el PAP.
● Indirecta: Familiares, personas cercanas del
paciente. Eje. Ancianos con demencia senil, coma, Ocupación: Agente y ambiente en que paciente estuvo
niños pequeños. expuesto. El ejercicio de ello puede causar enfermedades
(enfermedades profesionales).
● Mixta: paciente y familiares.
 ● Algunas zoonosis en veterinarios ● Interacción con el paciente, más breve
● Patología respiratoria (silicosis) en obreros de ● Destrezas clínicas del médico declinan.
construcción.
● Tecnología abundante, reemplaza al médico
● El monóxido de carbono afecta a los que trabajan
● Costos del cuidado de la salud, crecen. (Síntomas
en lugares donde existe combustión incompleta.
buenos datos no habrá necesidad de hacer
● Joyero = expuesto a sustancias que causen múltiples exámenes)
problemas en piel
● Calidad de la tención desigual, por pago.
● Obrero = Lumbalgia
● Sociedad íntima y confidencial
Por otra parte existen numerosos ambientes que exacerban
● Conocer la biografía y estilo de vida.
o agravan una enfermedad preexistente
● Examinar con vista, oído y olfato
● Bibliotecas (polvillos) a los pacientes con alergia
respiratorio. ● Construir cimientos de un diagnóstico
Lugar de nacimiento: Ligado a patologías propias de ● Recuperar relación basada en afecto / confianza.
determinadas zonas, de forma permanente: endémicas.
Lugar de procedencia: Importante por las enfermedades
propias de las regiones. ENFERMEDAD ACTUAL Y ANTECEDENTES
● Enfermedad de Chagas (Amazonas) Consiste en la descripción cronológica de la enfermedad
actual, debiendo realizarse con una redacción precisa de
● Leptospirosis (Madre de Dios) todo el padecimiento del paciente, comenzando con las
Domicilio: Caserios, AAHH, Centros poblados. primeras manifestaciones de la enfermedad.

Persona responsable: Familiar, amigo. Con facultad de Se toma nota de los datos en forma cronológica, dejando
tomar decisiones en determinados momentos según el que el enfermo exponga libremente, sin interrupciones, los
estado del paciente. acontecimientos tal cual los ha vivido.

Fecha de ingreso: Para considerar días de permanencia. Luego se realiza un interrogatorio dirigido con el fin de
ordenar y completar la historia clinica de los pacientes, las
Idioma: Para la comunicación y obtener información medidas diagnosticas que se instrumentaron, los
adecuada y detallada. tratamientos indicados y cumplidos, su resultado y las
modificaciones en la calidad de vida que provocó la
Tiempo de residencia
enfermedad.
Fecha de historia clínica: Fecha en que se consignan los
datos.
4.- ENFERMEDAD ACTUAL:

RELACIÓN: ESTUDIANTE – PACIENTE: ● Redacción precisa y sencilla

RELACIÓN: MÉDICO - PACIENTE: ● Destacando el (los) síntomas principales.

● Usar criterio descriptivo y cronológico

● Máximo respeto a la persona humana, evitando ● Procurar NO CALIFICAR

“codificar” (N° cama, Dx, etc) ● Anotar las propias palabras del paciente entre
● Escuchar atentamente y con interés comillas

● Debatir alturadamente los datos obtenidos ● Debe ser clara y detallada

● Ejecutar correctamente las maniobras ● CONCRETA Y COMPLETA

● Pedirle permiso para hacerse la Historia clínica.

● Elaborar correctamente la Historia Clínica Partes:
● Relacionar signos y síntomas: Síndromes. ● Tiempo de enfermedad: Días, semanas, meses,
años. Desde inicio de síntomas, no desde que se
● Es cada vez más impersonal agrava.
 ● Forma de inicio: Súbito o gradual ● Ejemplos: Dolor torácico, dolor de cabeza, fiebre,
diarrea, vómitos, tos.
● Curso: Progresivo o episódico
● NO: Dolor de cabeza pulsátil, diarrea de 8 días.
▪ ENFERMEDAD EN ACTIVIDAD: Diabetes
Mellitus, Hipertensión Arterial, Asma bronquial,
ICC.
PREGUNTAS QUE HABITUALMENTE SE FORMULAN:
Precisar tiempo de Dx, tratamiento, cumplimiento, PARA INICIAR LA RECOLECCIÓN DE LOS DATOS.
complicaciones.
● ¿Qué? ¿Cómo? ¿Cuándo? ¿Por qué?
▪ RELATO CRONOLOGICO DE SÍNTOMAS:
Desde cuando empezó. Precisar todas las ● ¿Cuándo empezó a sentirse enfermo?
cualidades: calidad, intensidad, ubicación,
● ¿Cómo comenzó la enfermedad?
factores que lo alivian, manifestaciones
asociadas. ● ¿Con qué síntomas se presentó?
▪ FUNCIONES BIOLÓGICAS: Apetito, sed, ● ¿Cómo evolucionaron estos síntomas?
deposiciones, diuresis, sueño, cambios de
peso.(Aumenta disminuye, aumentado, cuanto ● ¿Es la primera vez que se presentan?
tiempo) ● ¿Tuvo algo parecido antes?
ENFERMEDAD ACTUAL ● ¿A qué atribuye su enfermedad?
EJEMPLO 1: ● ¿Qué precedió al estado de enfermedad?
TE 2 días ● ¿Realizó alguna consulta médica?
FC: Insidioso ● ¿Qué exámenes complementarios se le efectuaron?
Curso: Progresivo ● ¿Qué diagnósticos se le realizaron?
Paciente aparentemente sano, quien hace dos días presenta ● ¿Qué tratamiento recibió?
dolor abdominal difuso, tipo cólico, moderada intensidad,
que se intensifica con ingesta de alimentos. ● ¿Qué repercusión general ha provocado la
Concomitantemente deposiciones líquidas amarillentas, sin enfermedad?
moco ó sangre, volumen aprox. 250 ml, 05 cámaras por II. AMPLIACIÓN DE ANAMNESIS o REVISIÓN DE
día.
ANAMNESIS POR SISTEMAS Y APARATOS
Hace un día, dolor abdominal se intensifica y deposiciones
● Dolor de cabeza, mareos, adormecimientos
se hace más frecuentes y de volumen 300 ml aprox; se
acompaña de vómitos amarillentos, 100 ml por vez, ● Uso de lentes, hinchazón de párpados
número de 3. Debido a que los síntomas se incrementan
acude a la Emergencia. ● Sordera, acúfenos, supuración de oídos.

Funciones biológicas: Hiporexia, sed aumentada, ● Tupidez nasal, rinorrea, epistaxis.

deposiciones:Hábito defecatorio normal: Iyez/día, ● Dolor de garganta, caries, encías sangran.
formadas. Diuresis: 500 ml/día, amarillenta. Peso: Normal
68 Kg; refiere disminución de 3 Kg. Sueño disminuido. ● Dolor de cuello, escrófula, tiroides.
● Dolor espalda, lumbar, sacro, coxis

MOLESTIA PRINCIPAL: ● Dolor de pecho, precordial, palpitaciones

● Es el síntoma que llevó al paciente a requerir la ● Tos, expectoración, silbidos, dificultad respiratoria.
consulta ● Bultos de la ama, secreciones
● Debe anotarse con la mayor brevedad posible y ● Indigestión, vómitos
en la propias palabras del paciente, si es posible.
● Dolor, bultos, estreñimiento, diarreas
● Preguntar: ¿Qué molestias lo llevaron al hospital?
¿Cuál es el síntoma principal? ● Disuria, secreciones, descensos

● Anotar uno o dos molestias principales ● Trastornos menstruales, ginecorragia

● Dolor, edema, deformaciones, várices
 ● Adormecimiento, debilidad muscular
● Malestar, fiebre, desmayos
● Anorexia, delgadez, obesidad
● Frigidez, impotencia
● Nerviosismo, olvidos, alucinaciones

ANAMNESIS
Cualidades de una entrevista eficaz:
- Precisión: Saber que preguntar ante sospechas
- Neutralidad: No llenar de preguntas, dejar que
paciente hable.
- Empatía: buscar la confianza del paciente y
ponernos en su lugar
- Delicadeza: sobre todo en índole sexual.
Importante
- Ganarnos totalmente la confianza del enfermo.
- Al principio dejar hablar al paciente, para que
se desahogue; luego tomar paulatinamente la
dirección de la anamnesis.
- Realizar preguntas neutras. No preguntar
«Cuando come grasas, ¿le sientan mal y le
producen dolor abdominal?>>
- Sacar a la luz, de manera delicada, la cara
oscura de algunas situaciones (ante amenaza de la
intimidad).