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2001
Bárbara Starfield
EQUIDAD EN SALUD Y ATENCIÓN PRIMARIA: UNA META PARA TODOS
Gerencia y Políticas de Salud, noviembre, año/vol. 1, número 001
Pontificia Universidad Javeriana
Bogotá, Colombia
pp. 7-16
Equidad en salud
y atención primaria:
U N A M E TA PA R A T O D O S *
Bárbara Starfield
E
quidad significa la ausencia de di- tos factores determinantes sugiere que exis-
ferencias sistemáticas entre pobla- ten varios niveles de influencia en la salud,
ciones o subgrupos poblacionales desde los más cercanos hasta los más próxi-
definidas socialmente, demográficamente o mos, como se muestra en la Figura N° 1.
geográficamente, en uno o más aspectos de Investigaciones recientes están creando una
la salud. Una larga historia de estudios so- conciencia sobre las diferentes opciones que
bre la distribución de la salud demuestra qué podrían ser consideradas, las cuales van des-
tan lejos están los países del mundo de esta de las que están en la base de los problemas
meta. Por ejemplo, la supervivencia a la edad de la sociedad hasta aquellos determinan-
de cinco años presenta grandes diferencias tes más próximos de la salud.
entre países, incluso si se tienen en cuenta
las diferencias en el Producto Nacional Bru- Las experiencias en el campo de las políticas
to, PNB, per capita. Así, mueren antes de de salud han aportado valiosas lecciones.
los cinco años 90 niños más por cada mil Hasta hace pocos años, había poca eviden-
nacidos en Swazilandia que en Cuba, aun- cia que sugiriera que los servicios de salud
que ambos países tienen el mismo PNB per tenían un papel importante en mejorar la
capita, y en Bélgica mueren cinco niños más salud, por lo menos en los países industria-
que en Suecia lizados. ¿Cómo es posible reconciliar este
hallazgo contra intuitivo con la suposición
Aunque la relación existente entre salud y de que la atención médica puede contribuir
factores sociales se conoce desde hace más a mejorar la equidad en salud?
de 150 años, en los últimos tiempos ha ocu-
rrido un cambio dramático en el reconoci- La respuesta a esta paradoja se encuentra
miento del impacto de una amplia variedad en los estudios que muestran que la diferen-
de influencias sociales y políticas sobre la cia no está en la atención médica sino en un
salud. Una representación detallada de es- sistema de salud fundamentado en una sóli-
da atención primaria.
* Traducción realizada por el Departamento de
Lenguas Modernas, Facultad de Comunicación y
Lenguaje, Pontificia Universidad Javeriana.
Hay excelentes razones teóricas para creer
que este es el caso. La atención médica por
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Figura N° 1
Influencias sobre la salud, nivel individual
especialidades es más cara que la atención Estas consideraciones teóricas han sido res-
primaria y, por consiguiente, menos accesi- paldadas por sólidas evidencias empíricas
ble para los individuos que no disponen de que muestran la mayor efectividad y eficien-
recursos para pagarla: ley de la atención in- cia de una buena atención primaria com-
versa. Además, los recursos financieros re- parada con la atención por especialidades
queridos para pagar la atención especializada y, más recientemente, debido a la importan-
compiten con los destinados a la atención cia de la atención primaria en el mejoramien-
primaria, lo cual disminuye la capacidad de to de la equidad en salud. Por consiguiente,
aquellos servicios que están mejor distribui- ahora podemos agregar a la importancia de
dos. Comparada con la medicina por espe- la política social, la importancia de la políti-
cialidades, la atención primaria requiere ca de salud.
menos trabajo y capital y tiene una organiza-
ción menos jerárquica. Por consiguiente, es La investigación que ha conducido a esta
más flexible y puede responder más rápida- conclusión ha sido posible, en gran parte,
mente a las cambiantes necesidades de la sa- por una definición más clara del concepto
lud en la sociedad. También es más accesible, de atención primaria, de forma que ahora
8 a nivel organizacional y psicológico, que la
atención médica especializada.
puede ser medida de una manera estándar
y aplicable en todas partes.
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No hablamos aquí de la atención médica en los estados con mayor proporción de médi-
el sentido de Salud para Todos de la declara- cos de atención primaria, después de con-
ción de Alma Ata, sino en el sentido de un trolar por variables socio demográficas como
nivel de atención que se concentra en las el porcentaje de ancianos, el porcentaje de
personas y en la comunidad, que satisface urbanización, la proporción de minorías, la
todas las necesidades comunes de la pobla- educación, el ingreso, el desempleo y la po-
ción y que integra la atención médica con lución, entre otras, y factores propios del
otros niveles de servicios. estilo de vida como el uso del cinturón de
seguridad, la obesidad y el hábito de fumar.
Existen evidencias cada vez mayores que aso- En estos se entendió la atención primaria
cian la atención primaria con mejores resul- como medicina familiar, medicina interna
tados en salud. La primera de estas general y pediatría general (Shi, 1992 y 1994;
evidencias deriva de un estudio realizado en Farmer, 1991), porque como el lector quizá
once países industrializados de occidente lo sepa, en los EU la atención primaria es
(Starfield 1994; 1995). En él, la fortaleza de responsabilidad principalmente de los mé-
la atención primaria se midió mediante la dicos de estas especialidades (United States
evaluación de cinco características del siste- Department of Commerce and the Census
ma de salud que se considera conducen a Bureau, 1992).
una sólida infraestructura de atención pri-
maria (incluyendo la proporción de habi- Las áreas geográficas con mayor número
tantes por médicos de atención primaria) y de médicos generales y de familia por po-
seis características que expresan la experien- blación tienen las tasas más bajas de hospi-
cia de la gente con la atención, que son tam- talización por enfermedades que pueden ser
bién un reflejo de la solidez del sistema. El prevenidas con una buena atención prima-
primer aspecto a resaltar es que el puntaje ria; no sucede igual en el caso de los inter-
de las características de la práctica coincide nistas generales o los pediatras (Parchman,
con el puntaje de las características del sis- 1994). Además, hay evidencia de que los
tema. Esto es, que una adecuada prestación médicos de atención primaria están más ca-
de los servicios requiere políticas guberna- pacitados para llevar a cabo las funciones
mentales también adecuadas. El segundo cardinales de la atención primaria, con los
aspecto es que aquellos países con deficien- conocidos efectos sobre el mejoramiento de
te infraestructura de atención primaria tie- los resultados en salud (Weiner, 1983; Ro-
nen mayores costos y resultados más pobres, senblatt, 1998; Starfield, 1998). Una investi-
lo cual es particularmente notable en aque- gación realizada recientemente en el Reino
llos indicadores de la infancia temprana en Unido mostró la importancia de proveer
los que se esperaría un mayor impacto de médicos de atención primaria, los cuales
los servicios de atención primaria: bajo peso fueron un factor mucho más poderoso en
neonatal y mortalidad postneonatal. la reducción de la mortalidad hospitalaria
que el número de médicos hospitalarios por
La segunda fuente de evidencias proviene cada 100 camas (Jarman, 1999).
de estudios ecológicos orientados a analizar
la relación entre la proporción del personal Muchas otras investigaciones, usando da-
de atención primaria y la población y varios tos de nivel individual muestran la impor-
tipos de resultados en salud en los Estados tancia de la atención primaria. Se ha
Unidos. En dos estudios diferentes, se en- demostrado claramente que un mejor acce-
contraron mejores resultados de salud en so al sistema conlleva a mejores resultados
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falta por hacer para aprender sobre el im- salud, los cuales usan los indicadores de
pacto relativo de diversas causas de inequi- mortalidad como variables de resultado, han
dad en salud? ¿Qué debemos hacer para encontrado muy pocos o ningún factor so-
pasar de los estudios científicos a los cam- cial determinante en los adolescentes. Sin
bios de política? embargo, los estudios norteamericanos, en
los que se usan datos obtenidos mediante
La estandarización de la terminología y las encuestas de variados tipos, identifican al
herramientas de medición son importantes ingreso familiar como un factor significativo
para progresar en la comprensión de alter- en otros aspectos de la salud. Se han hecho
nativas políticas. Por ejemplo, a pesar que esfuerzos, especialmente por parte de la
hay amplio consenso (aunque difícilmente OMS y otras instituciones, por fomentar el
unánime) acerca de que las inequidades en uso de indicadores globales de salud, en par-
el ingreso son un factor crítico para una bue- ticular los Años de Vida Ajustados por
na, y también para una mala salud, el concep- Discapacidad, DALYS, tanto a nivel interna-
to de ingreso y su medición a nivel individual, cional como al interior de cada país. Aparte
familiar, en las áreas geográficas rurales y a de las muy bien conocidas limitaciones meto-
nivel nacional, varía. Las distintas fuentes de dológicas de los DALYS (Anand y Sen,
datos sobre ingreso (World Bank, 1994) pro- 1996), de los cuales se conoce muy poco acer-
ducen diferentes clasificaciones de los paí- ca de su validez en diferentes subgrupos de
ses con base en su distribución. Las población, existen serios cuestionamientos
diferentes maneras de caracterizar la inequi- sobre si los resultados e interpretaciones ba-
dad produce diversas clasificaciones relati- sados en su uso diferirían de aquellos basa-
vas de las áreas geográficas. Además, la dos en otros indicadores de salud, y sobre
importancia de los distintos factores deter- cuáles serán las implicaciones políticas de
minantes de la salud depende del indicador estas diferencias.
de salud que se utilice (Adler y Ostrove,
1999). Hoy la mayoría de investigadores usa La investigación sobre factores determinan-
varios indicadores de mortalidad, principal- tes de la salud es todavía incipiente y de na-
mente la mortalidad infantil y la esperanza turaleza muy descriptiva. Hasta el momento
de vida, probablemente debido a su amplia no ha estado bien sustentada teóricamente
disponibilidad. No obstante, su uso es más y se ha concentrado en confirmar hipótesis
bien indiscriminado y no se reconoce que la sobre determinantes específicos, en vez de
mortalidad infantil tiene dos componentes considerar el rango de posibilidades dentro
principales: la mortalidad neonatal y la mor- de un marco conceptual y evaluar la impor-
talidad postneonatal, cada una de las cuales tancia relativa de cada factor. Otro problema
tiene determinantes distintos. La esperan- grave es que el significado de los conceptos
za de vida al nacer está fuertemente influida varía según el investigador. Por ejemplo, el
por la mortalidad infantil y, por consiguien- concepto de capital social juega uno de los
te, no es independiente de ella; por ello, una papeles más importantes en la generación
mejor medida sería la esperanza de vida a de inequidades en la salud, y aún no hay
diversas edades, comenzando a la edad de consenso sobre lo que significa, puesto que
un año. Algunos investigadores están explo- diferentes investigadores lo miden de ma-
rando el uso de indicadores de morbilidad e nera muy distinta.
incluso de invalidez, cuyo impacto es consi-
derable. Por ejemplo, la mayoría de los estu- Los factores determinantes de la salud pue-
12 dios británicos sobre factores sociales en den ser muy diferentes entre diversos subgru-
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pos de la población. Hemos encontrado por Aunque está claro que en algunos países la
ejemplo que el impacto de la atención pri- salud general no se puede mejorar concen-
maria difiere entre las poblaciones blanca y trándose en los grupos más pobres puesto
afroamericana de los EU (Shi y Starfield, que ellos constituyen un segmento relativa-
2001). Esta diferencia puede deberse a lo mente pequeño de la población (Wagstaff,
rudimentario de los indicadores que esta- 2000), no se sabe hasta qué punto las estra-
mos usando para caracterizar el acceso a los tegias para mejorar la equidad podrían be-
servicios de atención primaria, aunque tam- neficiar, o por lo menos no perjudicarían, a
bién puede ser el resultado de diferencias los grupos de población más privilegiados.
reales en la importancia relativa de los di- Podría haber un equilibrio entre el mejora-
versos determinantes de la salud entre los miento global de la salud de un país y los
distintos grupos raciales y étnicos. Factores beneficios acumulados de aquellos que se
que son sobresalientes para los hombres encuentran en el extremo más bajo de la
pueden ser diferentes en el caso de las mu- balanza, y aunque el pensamiento actual
jeres, particularmente en algunas socieda- sugiere que todos se beneficien de una ma-
des. Determinantes que son importantes en yor equidad, la base empírica para esta con-
la edad adulta pueden no serlo en la juven- clusión es incompleta.
tud, aunque en los adultos pueden estar
condicionados en gran medida por la forma Quizás el aspecto de mayor controversia es
como han operado en la niñez. El capital hasta qué punto los cambios en la salud re-
social, medido por la participación de los querirán cambios en las causas fundamenta-
individuos en una red social (medida de ni- les de las inequidades en la salud como el
vel individual), la participación de los indi- contexto político o si un enfoque más descen-
viduos en el gobierno (medida agregada de tralizado, más cercano a la comunidad y a la
nivel individual) o la propiedad comparti- localidad, podría por sí mismo mejorar la sa-
da (una medida contextual), podría ser un lud en ausencia de un cambio más radical. Es
importante indicador en los adultos, en evidente que se puede hacer mucho con es-
tanto en los niños y adolescentes, las carac- trategias como el empoderamiento de las co-
terísticas del desarrollo humano como el munidades, aunque 50 años de experiencia
apoyo de la familia, los valores positivos y con enfoques como este, especialmente cuan-
el compromiso con el aprendizaje pueden do se concentran en ciertos aspectos o en ries-
ser más relevantes (Vimpani, 2000; Lerner, gos particulares de la salud, sugieren que
2000). dichos enfoques surtirán poco efecto si no se
hacen cambios radicales a nivel político.
Como ya se mencionó, el impacto relativo
de los diferentes determinantes varía, casi Estos desafíos a la integridad y validez de
siempre, según los indicadores de salud uti- los estudios científicos solo son compara-
lizados. Por ello, es necesario que los inves- bles con los desafíos de traducir los resulta-
tigadores utilicen indicadores que sean dos en una política racional. Dependiendo
consistentes con los factores causales pos- de la política social prevaleciente, los países
tulados en su modelo de determinantes. se concentran en diversos aspectos del de-
Nosotros, por ejemplo, hemos propuesto safío. Bajo el supuesto que los factores de-
una serie de indicadores diseñados para terminantes de la salud probablemente son
mostrar la importancia relativa de la aten- múltiples y que su importancia relativa varía
ción primaria versus los servicios de salud de acuerdo con la edad, el género y el ori-
en general. gen étnico, ¿cómo decidir cuáles grupos de
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la población deben ser el objeto de los es- para reducir las desventajas de las clases más
fuerzos de la política? En los Estados Uni- desprotegidas. Ningún país, hasta el momen-
dos, una directriz Presidencial señala a la to, se ha dedicado a pensar en cuáles cam-
raza y el origen étnico como prioritarios. En bios en el sistema de servicios de la salud
el Reino Unido, el énfasis se hace más en podrían marcar la diferencia. En esta Era
los índices de privación y en la posición so- de la hipertecnología, los recursos se con-
cial expresada en la ocupación. Un informe centran en intervenciones más y más costo-
reciente de Gran Bretaña (Mitchell, 2000) sas dirigidas a los individuos. Es tiempo de
calculó el número de vidas que podrían sal- reorientar los servicios de salud en un con-
varse anualmente y el porcentaje de reduc- texto de salud pública y equidad para con-
ción de muertes que se lograría a partir de centrase en lograr una mejor salud de la
tres estrategias: redistribución equitativa de población y una mejor distribución de la sa-
la riqueza, garantía de empleo para toda la lud. El modelo de factores determinantes de
población y eliminación de la pobreza infan- la salud, presentado al inicio, necesita ser
til. Los estudios de Nueva Zelanda se cen- sustituido por un modelo que considere la
tran en la redistribución del ingreso para que salud de la población y no sólo la salud indi-
los quintiles de más bajos ingresos reciban vidual (Figura N° 2).
más, porque existe mayor inequidad del in-
greso (ODea y Howden-Chapman, 2000). Si hay algo que aprender de los servicios de
Un estudio canadiense realizado en la capi- salud, es que se requieren políticas nacio-
tal de la provincia de Manitoba, donde el nales, no sólo retórica, para los tipos de ser-
acceso universal a los servicios de la salud vicios locales asociados con una mejor salud.
está garantizado sin tener que compartir Sin estas prioridades centralizadas, parece
costos, mostró un deterioro en el nivel de poco probable que los cambios descentrali-
salud entre las clases sociales más bajas, zados puedan ser mantenidos o difundi-
usando medidas generales de mortalidad, dos.
entre la mitad de los años ochenta y media-
dos de la década de los noventa, a la vez que Esperamos contar con un enfoque más con-
mostró un mayor uso de servicios. Otros es- certado y coordinado para mejorar la inves-
tudios, sin embargo, usando datos de todo tigación sobre la cual se puedan apoyar las
Canadá, muestran una disminución en dis- decisiones políticas. Debe organizarse una
tintos aspectos de la mortalidad, incluyen- agenda de investigación que conduzca di-
do condiciones perinatales, cáncer uterino, rectamente a dichas decisiones dentro de
cirrosis hepática y algunos tipos de trauma, un marco conceptual que refleje fielmente
y una disminución de los indicadores para los la realidad. En particular, se debe reempla-
segmentos más pobres de la población en el zar el modelo de factores que afectan la
caso de enfermedades isquémicas del cora- salud individual por un modelo poblacional
zón y desórdenes mentales. No obstante, los que considere explícitamente la distribución
indicadores empeoraron para otras condicio- de la salud en la población, así como los
nes como suicidio, enfermedades infecciosas niveles promedio de la salud (Figura No 2).
y enfermedades mal definidas (Wilkins, pre- Es necesario desarrollar programas de
sentado para publicación, 2001). investigación que contemplen todas las va-
riables relevantes de la política y un con-
Con base en estos estudios se concluyó que, junto de métodos estandarizados para
aunque la atención médica tiene un claro medirlas. Estos incluyen diferentes medi-
14 impacto en la salud, hace poco o casi nada das de ingreso y su distribución, medición
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Figura N° 2
Influencias sobre la salud, nivel poblacional*
* Los determinantes individuales de la salud son los mismos pero sin equidad en los resultados de salud.
** La política refleja las aproximaciones de un país a la distribución del poder (jurisdicción política).
de una variedad de indicadores de salud, rrollar un marco teórico sólido para la in-
representación de diversos subgrupos de vestigación, una terminología común, ins-
la población y aspectos críticos de los siste- trumentos de evaluación estandarizados y
mas de salud, de los sistemas sociales y de una sólida interpretación de los resultados
las principales características ambientales. de las investigaciones.
En este sentido, la Sociedad Internacional
para la Equidad en Salud ha sido creada Sería iluso pensar que la investigación ofre-
para ayudar a suministrar evidencia de base cerá todas las respuestas, pero al menos ser-
para la defensa y acción bien informada de virá para aclarar aspectos relevantes para la
la política. La meta fundamental es desa- toma de decisiones políticas.
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