FACULTAD DE CIENCIAS HUMANAS, ARTE Y DISEÑO

PROGRAMA DE ARQUITECTURA

FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO DE ACTIVIDAD Y APROBACIÓN POR PARTE

DE LOS PADRES DE FAMILIA O TUTORES

Se recomienda usar este formulario para obtener la aprobación y consentimiento de los

padres de familia de los estudiantes, del programa de Arquitectura, en la actividad a
desarrollarse los días 30 de septiembre y 1 de octubre “Descubriendo nuestro paisaje
cultural”.

El objetivo de esta actividad es Sensilizar a los estudiantes de los primeros semestres de

arquitectura, del valor paisajístico y cultural del departamento de Córdoba a través de la
observación y el dibujo, afianzando de esta manera el trazo a mano alzada y el manejo de
diferentes técnicas de representación.

La actividad tendrá una duración de dos medios días, y se desarrollará, en el primer día
de 8 am a 12 m en el municipio de Lorica, y el segundo día de 8 am a 12 m en el
municipio de Montería. Para el primer día los estudiantes saldrán de las instalaciones de
la universidad a las 6:30 am. Para el segundo día el lugar de encuentro será la Avenida
primera de la ciudad de Montería a las 8 am.

Se recomienda que los padres de familia saquen una copia de este formulario. Para
mayor información comuníquese con la Arquitecta Liliana García Montes al número
celular: 3104719851 y Jharol Salgado Gómez al celular 3024049266.

Nombres y apellidos de estudiantes:

________________________________________________________________________
Documento de Identidad: ___________________________________
Domicilio:
________________________________________________________________________
Fecha de nacimiento (día/mes/año) ____/____/____
Edad al momento de realizar la actividad _________
Dirección adicional: ________________________________________________________
Tipo de Sangre: _________________
Ciudad: ________________ Departamento: ________________ País: _______________
Tiene la aprobación para que participe en la Práctica: SI ___ NO ___ (marque con una X)
Consideraciones o restricciones especiales:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

ACUERDO DE INDEMNIZACIÓN Y EXONERACIÓN DE RESPONSABILIDAD

Entiendo que la participación en la actividad involucra cierto grado de riesgo. He

considerado cuidadosamente el riesgo involucrado y doy mi consentimiento para mí
mismo o mi hijo para participar en la actividad. Entiendo que la participación en la
actividad es completamente voluntaria y requiere que los participantes se acaten a las
reglas aplicables y estándares de conducta. Libero a la UNIVERSIDAD DEL SINÚ “Elias

Campus Elías Bechara Zainúm - Calle 38 Cra. 1W Barrio Juan XXIII

PBX: 7840340 Fax: 7902038 Montería - Córdoba
E-mail: unisinu@unisinu.edu.co – www.unisinu.edu.co
Excelencia, Prestigio y Conexiones
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Bechara Zainum”, al Programa de Arquitectura de la misma Universidad. Concilio
local, a los coordinadores de la actividad y a todos los empleados, voluntarios, partes
relacionadas u otras organizaciones asociadas con la actividad de cualquiera y todas las
demandas o responsabilidades que surjan de esta participación. En caso de una
Emergencia que tenga que ver con mi hijo, sé que se harán todos los esfuerzos
necesarios para contactarme. En caso de que no me contacten, autorizo al líder adulto
encargado, de asegurarse de que se le ofrezca a mi hijo el tratamiento adecuado,
incluyendo hospitalización, anestesia, cirugía o inyecciones de medicamento. Los
proveedores médicos están autorizados para informar al adulto encargado los hallazgos
de la exploración física, los resultados de pruebas y el tratamiento otorgado con el
propósito de una evaluación médica del participante, seguimiento y comunicación con los
padres o tutores de los participantes y/o la determinación de la capacidad del participante
para continuar en las actividades del programa.

Firma del participante:

________________________________________________________________________
Fecha: ____________
Nombre del padre de familia/tutor:
________________________________________________________________________
Firma del padre de familia /tutor:
________________________________________________________________________
Teléfono: ________________________
Fecha: ____________
Código de área y número telefónico (primer contacto y contacto de emergencia) Correo
electrónico (para compartir más detalles sobre el viaje o actividad)
Nombre: ________________________________________________________________
Teléfono: _________________ Correo electrónico: _______________________________

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E-mail: unisinu@unisinu.edu.co – www.unisinu.edu.co
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